儿童腹泻是一个由多种因素、多种病原引起的综合症。腹泻造成的严重威胁之一是脱水。下面这位幼童，首次添加蛋黄后腹泻不止？是什么原因导致，又该如何应对？

 
患儿，男性，1岁；因“排烂便4天，精神差1天”于2016年3月12日来院就诊。
 
现病史：病人4天前第1次添加少量鸡蛋黄后出现呕吐，非喷射性，无咖啡渣物，排稀烂便，偶有少量血丝，无黏液，每天6～10次。家属自行予蒙脱石散、枯草杆菌二联活菌颗粒后大便无改善。1天前大便10+次，出现小便减少，哭时无泪，精神差，遂就诊笔者医院门诊。患儿起病以来无发热，无出皮疹，胃纳差。
 
既往史：既往体健，无腹泻肺炎病史。
 
个人史：G1P1，足月顺产，无产后窒息抢救史。按时疫苗接种。
 
家族史：父亲鼻炎病史，母亲对虾蟹过敏。否认家族性遗传性疾病。
 
体格检查：体温37℃，体重10kg，呼吸39次/分，血压57/36mmHg，营养中等，神志清楚，精神反应差，皮肤黏膜干燥，四肢花斑纹，前囟眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，呼吸稍促，双肺呼吸音清，无啰音，心率140次/分，律齐，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音活跃。四肢端凉，CRT4秒。
 
辅助检查：血常规：白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，血小板200×10⁹/L，嗜酸细胞5%，大便常规：WBC（-），RBC（-），OB（+），大便轮状病毒腺病毒（-），肝肾心功能正常。血气电解质分析：pH7.15，PaCO₂ 30mmHg，CO₂-CP 13mmol/L，BE-18mmol/L，K⁺ 2.6mmol/L，Na⁺140mmol/L，尿半乳糖试验阳性。
 
诊断：急性腹泻病、重度脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、乳糖不耐受。
 
治疗：①口服用药：予蒙脱石1.5g，tid（餐前）和抗分泌药消旋卡多曲10mg，tid，布拉酵母菌250mg，qd。②液体疗法：第1天总补液量为150～180ml/kg，包括累计丢失量，继续丢失量和生理需要量。先予0.9% NS 200ml（20ml/kg），于30分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，扩容后0.5小时重新评估，发现血压64/40mmHg，CRT3秒，较前好转，继续予累计丢失量（120ml/kg），等渗脱水性质选用2∶3∶1液，120×10=1200ml，1200-200=1000ml，前10小时补液速度10ml/（kg.h），先补2/3量，每1～2小时评估1次病人脱水情况，4小时后患儿精神好转，小便增多，可以口服少量ORS，无呕吐，继续原有静脉补液速度。
 
继续丢失量根据大便量调整，大约为30ml/kg，生理需要量为60～80ml/kg，总共是1800-1200=600ml，后12～16小时补液速度为5ml/（kg•h）。
 
代谢性酸中毒补充5%SB，计算量=（-BE）×0.5×BW=90ml，相当于1.4%SB 300ml。低钾血症补充10% KCl，计算量为3×10=30ml。
 
患儿第2天精神明显好转，无呕吐，大便次数减少，小便量增多，体格检查皮肤黏膜弹性好，前囟平软，无眼眶凹陷，四肢端暖，CRT2秒，血压69/49mmHg，静脉补液选择1/3～1/4张液体，予低渗ORS口服，定时复查血气电解质分析。
 
解析：此患儿出现大便次数增多、性状改变，病程不超过14天，急性腹泻病诊断明确。由于患儿起病前曾第1次添加鸡蛋黄，嗜酸细胞5%，父亲鼻炎病史，母亲对虾蟹过敏，不排除鸡蛋过敏引起的急性胃肠炎，停止添加新辅食，尿半乳糖试验阳性，予无乳糖奶粉喂养。血常规基本正常，大便常规WBC阴性，未检测出大便轮状病毒腺病毒，但也未做其他大便病毒检测，暂不考虑细菌感染，不需要使用抗生素。
 
患儿出现小便明显减少，哭时无泪，体格检查发现皮肤黏膜干燥，前囟眼眶明显凹陷，四肢花斑纹，四肢端凉，CRT4秒，血压下降，结合血钠正常，临床诊断重度脱水（等渗性）。患儿表现为精神差、口唇樱桃红，呼吸稍促，心音稍低钝，结合血气电解质分析结果，诊断代谢性酸中毒、低钾血症。按照重度脱水液体疗法治疗，需要定时复查血气电解质分析，评估脱水程度。
 
参考文献
 
［1］Alffedo Guarino（Coordinator），Shai Ashkenazi，et al.欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（2014年版）.中华儿科杂志，2015，53（7）：499-509.
 
来源：《儿科常见疾病临床指南综合解读与实践——呼吸消化分册》