导语：医保付费方式改革牵一发动全身，医院的发展模式与以往有云泥之别，绩效考核也需大的变动。人民卫生出版社特别邀请到了北京中医药大学东方医院的赵海滨教授，就“DRGs/DIP时代 医院绩效管理如何变革”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——医院发展变革 这些绩效考核的坑千万别踩。后续将推送第3、4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

过去，院长碰到一块开会，总是谈今年门诊量多少，今年手术量多少，今年在别处又建没建分院等等情况，大家更加注重规模，（这）是既往医院发展比较普遍存在的现象。

但是，随着发展，从2019年开始，2020年和2021年（期间），虽然国家还在抗击新冠，但是仍出台了很多文件，要加强公立医院的精细化管理，加强预算（管理）、加强内控、加强高质量发展。

与此同时，国家还出台文件，要向全国推行DRGs和DIP全覆盖，比如这次出台的三步走三年计划。换句话讲，国家在促进医疗卫生事业发展的同时，也注意到了需要效率、需要效益、需要减低成本，医院的成本必须得到控制。

无论从国家、医疗机构，还是从广大患者来讲，如果说是有点野蛮式地、不加约束地去发展的话，对任何一个社会，任何国家，都会导致非常大的危机。正是注意到这一点，国家正大力地推行DRGs和DIP，要求所有公立医院进行成本控制，进行预算管理，进行内控等等。

现在，院长们碰面的时候，可能与过去相比就有区别了。他们可能现在还讲住院人数、手术量、新开展的业务等等，但是同时也在研究如何降低医疗成本，比如说，看了同一个病人，我花费了（时间多少），效率多少。对医院管理者来讲，这一点其实是经营理念的颠覆式变化。就是说，原来是向外扩张，现在是向内进行挖潜。

其实，还有一个需要注意的，国家这几年在进行国考，国家卫健委和国家中医药管理局对大型公立医院进行绩效考核。考核涵盖了很多（指标），包括成本，负债率等等。

也就是说，不同层面，不同方面，不同声音，（最终）都汇集到了一点，（就是）要加强医院里的成本管理，加强医院里的内控，加强对组织相同资源消耗以及带来的效益问题的（管理）。

DRGs是一种按照疾病诊断组的付费方式，从国外保险公司引进，临床路径也是如此。这种状况下，就必须考虑到成本问题和（最终的）治疗结果。这样的话，必然会出现医院对病人有所选择的情况。比如说终末（期）患者、一些疑难患者，在用DRGs进行付费改革的时候，就可能遇到一些困惑。大家可能更愿意（接诊）那些诊断比较明确，并发症比较少，合并症比较少，效率比较快，占床位比较少，比较简单的（病人）。

这种病人多了，而那些复杂的、疑难的病人，探索性的病人，可能需要政府、医疗机构采用一些措施进行鼓励，保证医生既能够用熟练的方法、比较规范的方法，治疗常见病多发病，同时允许和鼓励医生去探索用新的、更高的医疗手段或者治疗方法，来治疗（疑难杂症），推进医学的发展。

此外，对于整个医院来讲，每个医院都有自己的侧重点。像有些心血管病综合医院，投入非常高，建导管室，（购置）CT和核磁，这些设备（成本）相当大，手术室投入非常高。如果说按照（疾病组）付费，它不一定能够有多少点位（权重），（现实中）确实有这种情况（存在）。（结果）是它做得越多，反而可能赔得越多。

再有，对于医院来讲，DRGs是国家对医疗机构的要求。医疗机构在做绩效管理的时候，不能够简单地把它分割到科室，而是需要医院先把DRGs进行消化。举个例子，某家医院的中长期目标或是发展心内科，或是发展肿瘤科，或是发展呼吸科。在发展的过程中，如果价格的调整、付费制度的调整，直接影响到了这个科室的效益，它可能干同样的活，在不同的支付方式条件下，（收入）可能不太一样。有些时候，某些短平快的科室，可能效益会好一些。但对医院来讲，发展需要有连续性。

所以，对于管理者来讲，不能简简单单地以经济效益这一点来左右或者改变医院的发展方向。这个地区老百姓需要心血管专科，需要肿瘤专科，就应该长期发展它，持续支持它，而不能够随意改变它。如果上面对医院有经济效益指标，我们要转化一下，不要直接让科室进行负担。对于科室的医务人员来讲，他只是做手术或做治疗，他（就会）认为，在符合医院（规定的前提下），按照临床路径，干得越多，应该是获得的效益越多。所以，当这个效益受到国家医保支付方式变革（影响的时候），领导者应该把它转化一下。

总之，（医疗）改革的红利也罢，约束力也罢，应该是针对整个医疗机构的，不能像过去简单地一刀切。国家对价格进行调整，医疗机构不能简单地把价格的调整来转加到科室，这考验的是（医院）管理者消化和执行的综合能力。