恶性肿瘤脉络膜转移（CM）相对比较罕见，最优治疗策略尚未确定。2021年8月，中国学者在《Hum Vaccin Immunother》发表了1例非小细胞肺癌（NSCLC）CM病例报告，提示帕博利珠单抗联合化疗或是可考虑的治疗选择。
 
近3%恶性肿瘤眼部转移 脉络膜是最常见部位
 
转移和浸润是恶性肿瘤的基本特征，也是癌症患者死亡的主要原因。所有恶性肿瘤中，2.9%发生眼内转移，主要为乳腺癌（53%）和肺癌（20%）。脉络膜是一个可为循环肿瘤细胞（CTC）或肿瘤栓子的生长提供丰富血液的血管系统，是眼内转移最常见的部位。
 
CM的临床表现包括视力模糊（70～81%）、闪光和有漂浮物（5～12%）、疼痛（5～14%）、无症状（9～11%）。原发性或全身性CM的治疗取决于病变的特点、数量和部位。目前的治疗方法包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。
 
其中，免疫治疗是治疗恶性肿瘤的一种新选择。此前，美国前总统吉米·卡特患有恶性黑色素瘤并伴有脑转移，他是第一位接受帕博利珠单抗联合放疗的患者。帕博利珠单抗是一种常见免疫治疗药物，可激活宿主免疫反应，促进T细胞增殖，从而诱捕并杀死肿瘤细胞。
 
NSCLC并发CM 1例：帕博利珠单抗联合化疗 眼部肺部病灶都得到很好控制
 
发表在《Hum Vaccin Immunother》的该文章，报道了一例65岁男性NSCLC CM病例，通过帕博利珠单抗、培美曲塞和卡培他滨一线治疗后，取得了很好的疗效。
 
这位患者有40年吸烟史，因视力模糊和左眼轻微疼痛两个月，来医院就诊。超声检查显示，眼底出现无色素半球状突起病灶，位于视网膜颞上象限，但黄斑仍正常。在视网膜下方检测到半球状高回声。荧光素眼底血管造影（FFA）早期显示高荧光，晚期颞上病变出现大量荧光泄漏。吲哚菁绿血管造影（IGGA）显示病变内有大量毛细血管。基于上述结果提示，初步诊断眼部转移。
 
胸部高分辨率计算机断层扫描（CT）显示右肺门和右下肺有多处阴影，伴有肺大泡和肺气肿。通过磁共振成像（MRI）扫描左眼后壁的大致圆形病变。
 
由于肺部状况不佳，为了避免气胸和医源性转移，未进行肺活检。综合各类检验检查结果，肿瘤科医生和眼科医生诊断此患者为NSCLC伴CM。
 
自2020年7月，经过2个疗程的帕博利珠单抗联合化疗治疗，该患者眼部和肺部症状均得到缓解。其视力模糊和左眼疼痛症状明显缓解。影像学和眼科检查均显示CM完全消失，肺部阴影减少。
 
到本病例报告发表之时，距离确诊近1年多，患者仍在接受治疗，病情得到了很好的控制。
 
作者认为，免疫联合化疗是NSCLC伴CM一种有前景的治疗方法。
 
脉络膜转移瘤比原发瘤更常见 免疫联合化疗值得期待
 
研究表明，转移性脉络膜瘤比原发性脉络膜黑色素瘤更常见。15%的CM原发灶未知，53%的CM来自乳腺，20%来自肺部，4%来自胃肠道，2%来自前列腺，2%来自肾脏，1%来自皮肤。
 
70%～81%的CM患者出现视力模糊，多由黄斑或中央凹渗出性视网膜脱离引起。其他临床表现包括闪光和有漂浮物（5～12%）和疼痛（5～14%）。少数病例（9～11%）无症状，常规检查偶然发现转移。
 
在转移过程中，肿瘤细胞从细胞外基质脱落并浸润周围组织。CTCs和肿瘤栓子穿过薄壁血管，进入血流并转移到目标部位。由于细胞分裂不受限制，肿瘤细胞对营养和氧气的需求很高；因此，释放促血管生成因子，诱导相邻的内皮细胞形成新的血管网络。
 
由视网膜血管内皮细胞和视网膜色素上皮（RPE）组成的血视网膜屏障（BRB），在维持结构完整性、营养供应和免疫特权等方面发挥着重要作用，但脉络膜不具有这种保护机制，因此肿瘤细胞极有可能转移到这里。与虹膜（9%）或睫状体（2%）相比，CM占眼部转移瘤的88%～89%。
 
基于铂的化疗是晚期或转移性NSCLC的标准一线治疗。2015年10月，美国FDA批准帕博利珠单抗用于表达程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）的转移性NSCLC的治疗。PD-L1主要表达于活化的CD4+和CD8+T细胞、B细胞、自然杀伤细胞（NK）、巨噬细胞和树突状细胞。在生理条件下，PD-1的功能是抑制免疫细胞的活化，维持体内平衡。
 
PD-1配体（PD-L1）在黑色素瘤、乳腺癌、非小细胞肺癌等恶性肿瘤中高度表达，通过与T细胞上的PD1结合，抑制T细胞活性。这是肿瘤细胞逃避免疫监视和攻击的主要机制。
 
既往研究表明，肿瘤微环境（TME）、基因突变等多种因素均可诱导PD-1过度表达。TP53突变预测肺腺癌对PD-1抑制剂的应答。在高级别浆液性卵巢癌中，PD-L1表达与BRCA状态相关。这些证据表明，基因突变对PD-1表达有很大影响。本病例肺状况不佳，不宜通过活检检测PD-1表达情况。然而，仍证明免疫治疗有效。
 
帕博利珠单抗可阻断PD-1与PD-L1的相互作用，恢复T细胞介导的抗肿瘤免疫。帕博利珠单抗可联合化疗，增强抗肿瘤作用。在一项晚期NSCLC的临床试验中，帕博利珠单抗组的中位无进展生存期为10.3个月，化疗组为6.0个月（疾病进展或死亡的危险比，0.50；95% CI，0.37～0.68；P＜0.001）。另一项转移性NSCLC的试验显示，帕博利珠单抗-化疗组12个月的总生存率为69.2%，高于安慰剂-化疗组的49.4%（死亡风险比，0.49；95% CI，0.38～0.64；P＜0.001）。
 
值得注意的是，这是第一例证明帕博利珠单抗联合化疗对CM有良好疗效和安全性的病例。
 
总之，该病例接受免疫治疗联合化疗，治疗效果显著，眼部病变完全消失，肺部病变明显减少。此外，帕博利珠单抗还增强了患者自身免疫力，减轻了脱发、恶心、呕吐等化疗副作用。
 
 
（选题审校：姜丹  编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）