导语：早中期肺癌，手术是主要手段。但是，单靠手术刀，预后并不是十分理想，还有很大的提升空间。围术期联合各种药物，应运而生。人民卫生出版社特别邀请到了天津医科大学肿瘤医院、天津市肺癌诊治中心主任王长利教授，就“权威专家盘点肺癌外科重要变化”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——围术期靶向五年生存大跨越 免疫治疗小试牛刀未来可期。后续将推送第4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

大家一直很关注（肺癌）围手术期的治疗，这的确需要关注。因为，我们知道，到目前为止，只有IA期的病人（手术后）生存非常好，到了IB期，手术治愈率只有68%，还有32%的病人效果不好，需要我们关注。对于Ⅱ期、Ⅲ期的病人，更是需要关注。ⅢA期的病人手术之后，五年生存率只有36%～40%，所以需要提升。

过去，用的办法是在术前做新辅助化疗或放疗。也有一段时间，做新辅助同步放化疗，（然后）再手术。这个（方法）使得病人遭受的痛苦比较多，手术并发症也比较多，后来大家不愿意用了。所以，以往我们做得更多的是新辅助化疗。

随着靶向药、免疫药的引进，到肺癌适应症的获批，新辅助和辅助治疗的靶向治疗以及新辅助和辅助的免疫治疗，现在已经进入到外科领域。比如，术后辅助靶向治疗，现在中国已经获批了两个适应症。

在术后辅助靶向治疗这一（领域），我十几年前开始做了一项工作，而且这个工作做得非常艰苦，做了十几年，就是对有EGFR基因突变的手术后ⅢA期病人进行了一项靶向治疗临床研究。（这些病人被）随机分成两组，一组是标准化疗方案，即NP方案；另一组是靶向药物（厄洛替尼）。对这两组进行临床实验，总共做了十多年，去年年底生存数据出来了，结果令我惊奇。大家知道，ⅢA期的病人如果只做手术，五年治愈率只有35%～40%。而该项研究结果显示，对于ⅢA期的病人，厄洛替尼组五年生存达到了84.78%，接近85%。（五年生存率）从35%到85%，这个提升的幅度是非常清晰的。同时，在我们的研究里面，对照组即化疗组也达到50%多。大家（充满疑问），（化疗组的五年生存率）怎么能达到那么高？（这是）因为（这一组）的一部分病人也用到了靶向药物，进展之后用了厄洛替尼或者其它靶向药，所以总体在提高。结果就是，总体上，有靶向治疗参与，生存可提高。到目前为止，全球唯一一个OS阳性的研究，就是我们（开展的）这项EVAN研究。

今年的美国临床肿瘤学年会（ASCO）会议上，日本也报了一项术后辅助靶向治疗的Ⅲ期随机对照实验。有突变的Ⅱ期和Ⅲ期病人（被分为2组），一组是吉非替尼，另一组是NP方案。但是，结果非常遗憾，两组之间五年治愈率没有差异。不过，这里面我看见有一个非常有趣的现象，两组最后的五年生存全部达到了70%几，这依然是非常高了。再仔细一看，该项研究中，化疗组中93%的病人用上了靶向药。这就告诉我们一件事情，术后用靶向药物总体生存在提高，这就是术后辅助靶向治疗的进展。所以，现在我们对于术后病人，Ⅱ期、Ⅲ期，甚至IB期，如果检测有突变，我们还是建议用靶向药物。这个在指南上已经确定，包括国家卫健委的规范上也已经非常明确，Ⅱ期、Ⅲ期的病人可以用靶向药物治疗。所以，这个进展是非常显著的，大大地提升了病人的治愈率。

大家还关注免疫治疗。对于肺癌，近些年免疫治疗的确是非常火。火的原因是因为免疫治疗提升了病人治愈率。（既往），对于有突变的病人，给病人用靶向药效果好；没有突变，一时就没有什么好的办法，传统的就是化疗，然后最多再加上抗血管生成治疗。现在好了，有了许多（免疫治疗的）数据，国产和进口的药物，都有一线临床实验的数据，生存提升比较显著。

所以大家在想，在晚期肺癌获得了获益，那往前移，进行围手术期用药。现在许许多多的新辅助免疫治疗和辅助免疫治疗研究，正在进行当中，近些年也不断有些数据公布。但是有一点遗憾，公布的这些数据全部是临床Ⅱ期研究，都是小（规模）的数据，零零散散，不是很集中。那么，这里面也可看出一些初步的效果，就是病理缓解率的确比传统化疗要高许多。有一项研究显示，化疗联合免疫病理缓解率（竟高）达到80%多。那最后OS（治愈率）能不能提高，现在还在等待。现在国内国外的这种Ⅲ期临床研究有七、八项，我们等待着数据，我相信新辅助免疫治疗会给病人带来生存获益。

关于术后辅助免疫治疗，今年也有一项研究公布了结果。结果显示，对于PDL-1表达大于1%临床分期Ⅱ期的病人，先化疗再用（免疫）药，生存有一定获益。不足的地方是，先化疗后免疫这个模式在临床是否可应用，能否执行下去，还要再观察。其实，我特别希望有那种研究，即术后直接化疗vs免疫做对照，这个结果是不是更好呢，我们很期待。

毕竟免疫治疗在肺癌领域应用的时间比较短，所以许许多多的问题我们都不能回答，比如新辅助免疫治疗用什么方案、做几个周期、用单药还是双药、术后用多长时间、安全性到底怎么样？现在看到，术前做新辅助免疫治疗，病理完全缓解（pCR）率比较高，那能不能转化成最后的治愈率呢？这些我们统统都还不是很确定，要等待大型的Ⅲ期研究结果来最后确认。只是，我个人的观点对（免疫治疗）有信心。