一中年女子先患乳腺癌再患卵巢癌 一家4姐妹中3人患癌
2022-10-29
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遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(HBOCS)常表现为一个家族中有2个一级亲属或1个一级亲属和1个二级亲属患乳腺癌或卵巢癌,并具有遗传倾向。因此,从临床角度来研究和了解HBOCS,对发现此病的高危人群进行严密观察与咨询,对于疾病的预防、早期诊断以及治疗具有重要的意义。
 
 
患者,45岁,因腹胀1个月入院就诊。
 
病史:患者曾于2年前发现右侧乳房肿块,行右侧乳腺癌改良根治术。病理诊断为右侧乳腺浸润性导管癌,未侵及表面皮肤,手术切缘阴性,淋巴结阴性,术后给予放射治疗。
 
查体:一般状况良好,心肺无特殊,全身浅表淋巴结无肿大,腹水征(+)。
 
妇科检查:子宫前位,正常大小,双侧附件区各触及一个6cm×5cm×5cm大小囊实性包块,血清CA125 4067kU/L。B超检查发现盆腔内囊性暗区伴偏强回声区,边界不清楚,大量腹水,抽取腹水进行脱落细胞学检查,找到肿瘤细胞。行剖腹探查术,术中见大网膜呈饼状,双侧卵巢增大约6cm×4cm×4cm,表面呈菜花状。手术行卵巢癌肿瘤细胞减灭术。
 
病理诊断:双侧卵巢子宫内膜样腺癌。术后应用顺铂、紫杉醇联合化疗,现存活。
 
家族史:患者二姐42岁患右侧乳腺早期浸润性导管癌,术后未予放疗。50岁时患双侧卵巢子宫内膜样腺癌,术后使用顺铂、环磷酰胺联合化疗6个疗程,至今无瘤生存,仍在随访中。患者三姐48岁双侧卵巢子宫内膜样腺癌,术后给予顺铂、紫杉醇化疗3个疗程。后自动放弃治疗,于术后6个月死亡。患者母亲(无姐妹)65岁时,因腹胀2个月,诊断为卵巢癌,手术后未予化疗,于术后10个月死亡。该3姐妹另有5个兄弟和1个大姐,其中大哥死于食管癌,其余均未患肿瘤。
 
(一)临床诊断要点
 
1.患者肿瘤发病年龄比较早,一般在45岁左右或者更早;就诊前多有腹胀、乳腺肿块等症状。
2.患者肿瘤多发生在双侧或一侧的乳腺与卵巢。
3.患者家族中多名直系女性亲属发病,且有的同时患有乳腺癌和卵巢癌。
4.符合常染色体显性遗传特点,有家族聚集性等特点。
 
HBOCS主要有乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2的突变,主要表现为成年发病,多发卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤。
 
(二)咨询要点
 
1.绘制HBOCS患者的家系谱图。
2.评估个人患病风险。
3.解释遗传检测的利弊、局限性、可能的结果以及相关伦理问题。
4.确定基因检测方案。
 
(三)遗传咨询的基本环节
 
1.详细询问HBOCS患者的症状学特征及收集详细的家族史,绘制系谱图,至少需要涵盖3代人的病史,同时包括受累和未受累亲属。
 
2.通过基因突变概率预测评估个体或家系携带BRCA基因突变的概率以及患卵巢癌或乳腺癌的风险。
 
3.与咨询者讨论基因测试可能出现的结果、如何进行监测、预防性药物治疗、预防性手术、测试结果对心理和家庭的影响、基因测试的费用等方面的内容。
 
4.经过遗传咨询,如果患者同意并签署知情同意书就可以进行基因测试。
 
5.对于发现BRCA基因致病性突变的患者,应在充分的知情同意和遗传咨询后进行适当的临床干预。
 
6.根据患者病情制订治疗方案。
 
(四)临床关键点
 
1.加强监测
 
对HBOCS家系高危女性中要求保留生育和卵巢内分泌功能者,应以实施密切监测为主;对由于经济原因未进行基因检测的突变高风险者,建议其每6个月进行1次阴道超声联合血清CA125水平的检查,另外应经常进行乳腺自检并且每年进行1次乳腺摄片检查。
 
2.预防性药物治疗
 
对于要求保留卵巢内分泌功能的高危女性可以选择预防性药物治疗。
 
3.预防性手术
 
目前预防性卵巢切除术被认为是降低HBOCS及相关妇科恶性肿瘤发病风险最有效的方法。
 
4.预防性手术的注意事项
 
手术前必须和患者讨论是否希望保留生育功能及能否接受提前手术绝经。需告知患者,如术中病理提示癌变,必须行盆腔淋巴结清扫及网膜切除,并且取得知情同意。手术可以选择通过腹腔镜手术也可以选择开腹手术。
 
5.术后除乳腺癌患者以外,需要给予激素替代治疗直到50岁。需要关注乳腺癌患者使用激素治疗复发的风险,及原发性腹膜癌累计的风险,加强原发性腹膜癌监测。
 
6.阻断HBOCS向后代传递的措施
 
怀孕早期进行绒毛活检或羊水评估,如果检测出胎儿携带突变则可根据家人意愿考虑是否选择流产;其次可以选择体外受精,胚胎植入前进行基因诊断,选择没有携带突变的受精卵植入宫腔。
 
7.针对HBOCS基因缺陷的靶向治疗。
 
(五)诊疗流程
 
见图1。


图1.png 
图1 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征诊疗流程
 
(环球医学编辑:常路)

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参考资料

来源:《临床遗传咨询》

作者:刘铭 张开立

页码:212-214

出版:人民卫生出版社

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