62岁男子右下肢疼痛越来越重 以“腰椎间盘突出症”治疗无效
2021-10-28
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62岁男性,2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛,进行性加重。1个月前在当地市中医院诊断为“腰椎间盘突出症”,对症治疗后疼痛未缓解。20天前在当地市人民医院行CT检查示:右侧腰椎、股骨转移癌,肺内占位。近日到医院肿瘤科就诊,诊断为……
 
 
基本情况
 
【病史摘要】
 
患者,男,62岁,身高164cm,体重48kg,体表面积1.46m2。2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛,进行性加重,患者于1个月前在当地市中医院诊断为“腰椎间盘突出症”,对症治疗后疼痛未缓解。20天前在当地市人民医院行CT检查示:右侧腰椎、股骨转移癌,肺内占位。近日到医院肿瘤科就诊,以“骨转移癌”收入院。
 
无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。
 
体格检查:体温37.0℃、脉搏80次/分、呼吸19次/分、血压110/80mmHg,KPS评分为80分。神志清楚,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛。腰椎压痛明显。患者入院第2日,查血常规示:白细胞计数10.0×109/L,中性粒细胞计数7.6×109/L,红细胞计数4.6×1012/L。血生化示:Na+133mmol/L,Cl-95mmol/L,Ca2+3﹒21mmol/L。该患者以全身CT示:全身多处骨破坏,考虑骨转移瘤;右肺下叶支气管管腔狭窄,相应肺叶背斑片模糊影,考虑阻塞性肺炎;两肺异常密度影,考虑感染,不排外肺内转移可能。
 
入院第6日给予患者腰椎、颈椎放疗,给予DT30Gy/10F,每周5次。患者自述放疗后腰痛较以前减轻,给予甘露醇减轻水肿,止痛、对症支持治疗,嘱患者注意保护放射野局部皮肤干燥。入院第14日查患者血生化:Ca2+1﹒8mmol/L,给予钠钾镁钙葡萄糖注射液,补充电解质。
 
【诊断】
 
①骨转移癌;②高钙血症。
 
【药物治疗】

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患者痰培养结果:副流感嗜血杆菌。对氨曲南、头孢噻肟钠、亚胺培南、头孢呋辛敏感。

 
药学监护要点
 
1﹒癌性骨痛镇痛治疗
 
骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。转移瘤可累及全身各个骨骼,多见于脊柱的胸腰段。骨转移瘤的主要症状是疼痛,肿瘤或病理性骨折累及脊神经、马尾或脊髓,将出现特征性放射痛、束带感或截瘫。其造成的疼痛如不加以控制,除因疼痛影响睡眠、饮食外,还会发展至病理性骨折、功能障碍、高钙血症、骨髓功能抑制和脊髓神经受压引起截瘫等严重并发症。给予本例患者伊班膦酸钠治疗溶骨性骨转移引起的骨痛,出院前给予1枚双氯芬钠栓剂。故药师在查房时做好患者疼痛、高钙血症、骨髓功能抑制、骨折等方面的监护。
 
2﹒双膦酸盐的药学监护
 
药师应密切关注使用伊班膦酸钠后血清中钙、磷、镁以及血清肌酐的水平,如出现血清中钙、磷和镁的含量过低,当发生有临床意义的低血钙时,应静脉给予葡萄糖酸钙以升高血钙。
 
3﹒患者教育
 
①使用伊班膦酸钠时会出现体温升高,有时也会出现类似流感的症状,例如发热、寒战、类似骨骼和(或)肌肉疼痛的情况,需事先向患者交代;②药师交代患者高血钙可导致神经肌肉激惹性降低,胃肠道平滑肌张力降低,引起食欲缺乏、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸和上腹痛等;③药师应该嘱患者限制摄入含钙量高的食物,如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等,嘱尽量多饮水,增加尿量,同时可增加钙的排出。
 
总结分析
 
1﹒治疗方案评价
 
骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。引起骨转移的常见肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、肺癌、肾癌和恶性黑色素瘤等。骨转移瘤的治疗目的是减轻症状,预防骨折等相关并发症,提高生活质量和延长生存期。恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法包括药物治疗、放疗、手术治疗。给予患者腰椎、颈椎放疗,剂量DT30Gy/10F,每周5次。同时使用甘露醇减轻水肿,对症支持治疗。
 
2﹒癌性骨痛治疗
 
骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应,联合应用止痛药非常重要,非甾体类药物是必不可少的。应用止痛药物是治疗骨转移疼痛的主要方法,口服止痛药是控制癌症疼痛的首选。常用的方案是非甾体类药+阿片类药,必要时加用精神药物(如抗抑郁药、抗惊厥药物等)。患者出院时带药羟考酮控释片,以控制患者的疼痛。
 
3﹒双膦酸盐的治疗
 
少数患者使用伊班膦酸钠后可出现体温升高,有时也会出现类似流感的症状,例如发热、寒战、类似骨骼和(或)肌肉疼痛的情况。在大多数情况下,不需要专门治疗,几小时或几天之后,症状会自动消失。个别病例还会出现胃肠道不适。由于肾钙的排泄减少,常伴有血清磷水平降低(通常不需治疗)。当发生有临床意义的低血钙时,应静脉给予葡萄糖酸钙或其他钙溶液以升高血钙。
 
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)

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参考资料

来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》

作者:杜光

页码:270-272

出版:人民卫生出版社

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