75岁老爷爷结肠癌术后1年余腹胀且肛门停止排便排气 哪里出了问题?
2021-05-26
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75岁男性,因“结肠癌术后1年余,1周前出现腹胀,肛门停止排便、排气”入院。术后在医院行卡培他滨单药化疗6周期,期间过程顺利。化疗完成后,患者定期复查,未发现特殊异常。术后1年,患者出现肛门停止排便、排气,CT检查示:小肠梗阻,移行区位于右侧下腹部,升结肠近肠壁增厚;腹主动脉,髂动脉,肠系膜上动脉粥样硬化表现,左、右髂总动脉中度狭窄。如何诊治?

 
 
基本情况
 
【病史摘要】
 
患者,男,75岁。因“结肠癌术后1年余,1周前出现腹胀,肛门停止排便、排气”入院。患者1年前在医院行结肠镜检示:结肠新生物,活检提示:升结肠管状腺癌。于2010年6月24日行全麻下右半结肠切除术,术中见:结肠肿块位于升结肠近肝曲,约2cm×3cm,质硬,侵犯浆膜面,十二指肠降部受累,结肠系膜根部可及肿大淋巴结,盆腔、肝脏、小肠系膜未及明显转移灶,术后病理示:右半结肠中分化腺癌侵及肠壁深肌层,送检12枚淋巴结未见转移,临床诊断为pT2N0M0。术后在医院行卡培他滨单药化疗6周期,期间过程顺利。化疗完成后,患者定期复查,未发现特殊异常。2011年6月22日,患者出现肛门停止排便、排气,武汉市中心医院行CT检查示:小肠梗阻,移行区位于右侧下腹部,升结肠近肠壁增厚;腹主动脉,髂动脉,肠系膜上动脉粥样硬化表现,左、右髂总动脉中度狭窄。患者有吸烟史20年,现已戒烟。无家族史及食物药物过敏史。起病以来,患者精神差、睡眠可,胃纳差,小便无异常,大便如上述,体重减轻5kg。
 
入院体检:体温36.4℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压155/87mmHg。身高169cm,体重61kg,体表面积1.76m2。KPS评分为70分,神志清楚,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊未闻及异常,腹部隆起,未触及肿块、右下腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音弱,移动性浊音(-),双下肢无水肿。右下腹部见手术瘢痕,愈合可。查血常规:白细胞计数10.66×109/L。血生化:尿酸501μmol/L,高密度脂蛋白0.42mmol/L,甘油三酯2.82mmol/L,钾3.13mmol/L,钙2.1mmol/L。凝血常规:凝血酶原时间12.6秒,纤维蛋白原降解产物10.1μg/ml,D‐二聚体定量710ng/ml。PET/CT示:右下腹结肠呈术后改变,未见肿瘤残留、复发或转移;小肠积液、积气,符合肠梗阻诊断;右上肺斑片影,考虑感染性病变,左上肺陈旧性结核,双肺少许胸膜增厚,双侧肺门及纵隔淋巴结反应性改变;冠状动脉粥样硬化。
 
患者本次入院以胃肠减压、补液及抗感染治疗为主。经过胃肠减压引流、灌肠及近10天的禁食禁水后,患者肛门排气,可以进流食。治疗16天后,患者肠梗阻缓解,予以出院。出院带药复方消化酶、辛伐他汀片和乳果糖口服液。
 
【诊断】
 
①右半结肠腺中分化腺癌,pT2N0M0;②肠梗阻。
 
【药物治疗】

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药学监护要点
 
1﹒肠梗阻的处理
 
结直肠癌患者中有10%~28%会并发肠梗阻,肿瘤增大造成了机械梗阻、老年患者胃肠动力减弱、术后或放疗后出现肠粘连及肠道狭窄等均为其发病原因。治疗方法主要有手术、药物及对症支持治疗。对本例患者来说,因梗阻部位广泛,不适于手术治疗,采取了胃肠减压、抗分泌药物治疗和积极的对症支持处理。
 
常用的抗分泌药物包括抗胆碱类药,如东莨菪碱和山莨菪碱等;生长抑素类似物,如醋酸奥曲肽等。但是与传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量,甚至可使消化液的分泌量减少90%。同时,静脉输入生长抑素还能改善小肠运动,纠正小肠细菌过度生长,减少肠道细菌易位,并对肠绒毛起保护作用。奥曲肽分为长效和短效两种剂型。长效可每个月1次肌内注射,给药后的血药浓度持续稳定,如奥曲肽短期治疗有效,换用长效奥曲肽,可以安全、有效地维持症状的持续缓解,故推荐用于生存期大于1个月的肠梗阻患者。
 
本例为老年男性、腹腔手术后患者,引起梗阻的诱因持续存在,出院时虽然症状缓解,但并未完全治愈,给予乳果糖口服液出院带药。乳果糖虽因肠道刺激性小,常用于治疗慢性功能性便秘,但作为渗透性泻药,作用机制是使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果,不可避免地会增加肠液生成,应禁用于肠梗阻的患者。因此,患者出院带药应推荐长效奥曲肽继续治疗,既可提高用药依从性,也能避免肠梗阻症状再次加重。
 
2﹒营养支持治疗
 
肠梗阻解除前,应严格禁食、禁水,因此需要进行全肠外营养支持治疗。全肠外营养成分应包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、电解质、维生素和微量元素等。其中,葡萄糖提供能量,正常血糖下给予2~6g/(kg·d);脂肪乳供能占非蛋白热量的25%~50%,1~2g/(kg·d);氨基酸提供人体必需的氮源,0.8~1g/(kg·d),还可给予谷氨酰胺制剂以补充必需氨基酸的需求;水分的补充,成人30~40ml/(kg·d);血清电解质、微量元素参考正常生理值,如K+3﹒5~5mmol/L,Na+136~145mmol/L,Cl-98~107mmol/L,Ca2+2﹒15~2.55mmol/L等;还应充分补充各种维生素,如脂溶性的维生素A、D、E、K和水溶性的维生素C、B1、B2、B6等。
 
虽然营养支持治疗需要把握以上原则,但有时具体的用药还需结合患者的个体情况。如许多全肠外营养支持治疗时会给予丙氨酰谷氨酰胺,以补充谷氨酰胺和丙氨酸,但谷氨酰胺是肿瘤生长必需的氨基酸,同时加入谷氨酰胺抑制剂异癦唑醋酸,能减缓肿瘤生长,因此肿瘤患者给予丙氨酰谷氨酰胺需慎重;在降低感染率、提高免疫力方面,中长链脂肪乳或ω‐3鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳或许更有益处;肠梗阻的患者补液量不应超过1000~1500ml/d等。本例患者在治疗中也考虑到了上述问题,在每日补液量的控制、氨基酸和脂肪乳的选择上都有相应的表现。
 
3﹒抗生素的应用
 
肠梗阻时,腔内大量液体积聚,易引起细菌繁殖,而肠道蠕动减少,循环不畅,使得细菌及其产生的毒素更难以被清除,如合并有感染症状应及时行抗感染治疗。该患者白细胞计数10.66×109/L,且年老体弱,有预防使用抗生素的指征,但选择的治疗药物氨曲南有一定争议。
 
首先,氨曲南为窄谱的抗菌药物,仅对需氧的革兰阴性菌有效,而预防用药时,最好能选择抗菌谱较广、覆盖面较高的抗菌药,如喹诺酮类等;其次,氨曲南半衰期较短,需要每8小时或12小时给药一次;最后,氨曲南具有一定的肾毒性,在老年患者肾功能下降的情况下,更应在用量上谨慎,该患者一次给予4g的氨曲南,存在用量过大的风险。
 
4﹒患者用药教育
 
前面提到患者出院带药中的乳果糖口服液,其实药师是不建议使用的,需要和临床医师进行沟通以解决这一问题。复方消化酶和辛伐他汀片在使用时则需要注意,前一种药物应该在饭后服用,每日3次;而后一种药物应在晚间顿服。两药服用时应间隔一段时间,以避免相互影响吸收。
 
总结分析
 
在肿瘤发展和治疗的过程中,营养不良是最易发生的并发症之一,特别是针对体重明显下降的患者,则更应引起重视。目前调查发现,肝癌、胰腺癌、胃癌、食管癌、结肠癌和直肠癌等消化系统肿瘤营养不良发生率最高,肺癌次之,乳腺癌和恶性淋巴瘤的营养不良发生率最低。全肠外营养与每日膳食需要量有所不同,首先因摄入不足、体重下降和卧床导致能量消耗代偿性下降,此外,制订每日膳食需要量时,考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等因素的影响,其推荐量往往高于人体实际摄入量,尤其是维生素和微量元素。因此,考虑营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程时间等综合因素,进行详细的营养评估,制订个体化的治疗方案是十分有必要的。
 
另外,虽然营养支持治疗存在可能促进肿瘤生长的争议,但如患者身体状况得到改善,对增殖期肿瘤细胞的耐受性也会增加,利于之后的积极治疗。因此,如何满足肿瘤患者高蛋白分解、高脂肪动员、高糖代谢身体状况对营养支持的需要,又能减轻对肿瘤生长的刺激作用或争取到积极治疗的机会,以及营养支持与治疗的时间先后关系,也是临床药师需要关注的重点。
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)


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参考资料

来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》

作者:杜光

页码:119-122

出版:人民卫生出版社

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