导语：免疫治疗不良反应除了常累及呼吸、心脏、皮肤、内分泌系统、消化系统等部位，也可能波及肾脏、神经、血液系统。这三个系统的不良反应有何特点？又该如何应对？人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第5篇内容——应对肾脏、神经、血液学irAE的要点总结。后续将推送第6、7、8篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

肾脏也可出现免疫不良反应，但总体发生率比较低，可能不到1%。

肾脏如果出现免疫性肾炎，大部分表现为肌酐升高。肌酐升高主要也是靠实验室监测。一般来讲，有的病人可能会合并大量蛋白尿，这时病人会出现水肿。偶尔有的患者可能会出现少尿，这种情况相对比较少见。

诊断方面，有时候相对比较困难。主要因为现在的抗肿瘤治疗经常联合多种药物一起使用，此时需要去搞清楚是免疫（治疗）引起，还是其他药物引起。所以必要的时候我们可以通过肾穿刺活检去明确病理损伤机制，明确诊断。

肾炎的病人大部分症状不明显，只是Cr在逐渐升高，但是Cr升高其实影响较大，需要明确诊断后进行及时的治疗。有的病人可能不太愿意接受肾穿。再次我们还是建议怀疑肾损的患者要尽量去做肾穿。根据肾穿的病理，我们才能判断激素的可能效果，以及后续的治疗。在常规监测肾功能的情况下，肾脏的不良反应一般不容易出现误诊或造成不良后果。

其他少见的不良反应包括神经系统的不良反应。

神经系统不良反应可分很多不同的类型：比如中枢神经可以受累，出现脑炎、脑膜炎；外周神经可以受累，出现单神经炎；还有脊髓也可以受累，出现脊髓炎等；另外神经肌肉接头也可以受累，表现成重症肌无力。所以，神经系统的不良反应种类非常多样。

神经系统不良反应因其症状很特殊，然后又是累及比较特殊的一个系统，到目前为止，我们主要是在尽量地去发现它、诊断它。治疗一般也是用激素。

神经系统不良反应的患者有时候激素治疗的疗效可能不那么显著。比如脑炎的病人，一样用激素和免疫球蛋白去治疗，其疗效就不如其他系统的不良反应（那么明显）。比如皮疹，激素治疗后你会肉眼可见地看到皮疹一天在比一天地吸收；呼吸困难的病人，呼吸困难一天比一天减轻。但神经系统（不良反应）病人治疗以后，你可能会看不到（症状）的明显变化，或者说变得极慢。只有周围神经炎这一种激素治疗后效果比较明显快速，比如面神经面瘫病人，今天用完激素，明天可能症状就缓解了。像脑炎和脊髓炎，有的时候治疗效果会不太好。

所以，对于神经系统的不良反应，在治疗上还有很多值得我们去探索的地方。但是我们首先要做到：首先要意识到，神经系统不良反应发生率很低，但要警惕它的发生；第二，要去做神经系统一系列检查，去鉴别诊断。临床上，一旦发现有可能是神经系统不良反应时，就要快速地进行检查和治疗。

那么，要做什么检查呢？怎么知道是不是神经系统不良反应？这时就要请神经专科来帮助我们做这些检查。因为这些检查，如果去学习又相当于一个大专科。某一个人不可能完全掌握所有其他专科的知识。

所以，神经系统不良反应，关键在于警觉了之后，快速联合神经科进行相应的检查。然后进行及时的治疗。而治疗效果不好的情况，一是可能和治疗不及时有关，二是可能需要其他治疗，但目前最佳治疗方案还不明确。所以有待于我们进一步去探索。

血液系统也可能出现少见的不良反应。

血液系统出现不良反应，能够想象到，就是各种血细胞的异常。比如红细胞异常，就是贫血；白细胞异常，就是粒细胞的下降；还有血小板的异常。另外，有的（患者）是一个系统的异常，有的是多个系统异常，它底下对应的是不同的致病机制。

但是，首先（需要注意的）一个前提是，血液系统毒性整体发生率不到1%。如果是单纯红细胞降低，一般来讲就是自身溶血性贫血；如果是血小板降低，是属于特发性血小板降低症。它背后都是一个免疫损伤的机制。也可以发生多系统受累，比如两个或者三个系统同时受累。这种情况骨髓可能是出现了再生障碍性贫血或MDS（骨髓增生异常综合征）等情况。

血液系统的毒性首先需要从血常规里去发现异常，其次也要鉴别诊断，除外其他的原因：包括一些特殊的感染，比如说病毒感染经常会影响血液系统；还有就是其他药物，比如用了化疗药，化疗药物引起白细胞减低非常常见。第三，就是肿瘤有没有累及到血液系统。比如说肿瘤侵犯到了骨髓，转移到了骨髓，就会引起三系的降低，可能先出现的是血小板降低，后面其他也就低起来了。

所以血液系统毒性也是一样的，要做相应的检查，去除外其他的病因。但是如果想通过病理，看看免疫细胞（是否）浸润了骨髓，骨髓病理上往往看不到。

除外了其他原因之后，其治疗也是免疫抑制治疗。最常用的（药物）首先是激素，其次是IVIG（静脉免疫球蛋白）。还有一些利妥昔单抗，包括环孢素之类的药物，在血液系统irAE中，针对不同的情况，都会有一些可以使用的证据。这些证据主要来自于血液病本身的一个常规用药。所以，对于（血液系统）不良反应来讲，（哪种药物）更敏感，也有待于我们进一步地去探索，去摸索，因为血液系统不良反应整体发生率比较低。另外各种集落刺激因子也可以使用，如G-CSF（粒细胞集落刺激因子），TPO（Thermoplastic polyolefin，血小板生成素），都可以考虑使用。

我们在诊治过程中，也需要将血液系统毒性与血液科同道共同探讨及探索最佳治疗方案。