导语：俗语说，谋定而后动。为了应对表现多样的免疫治疗不良反应，治疗开始做足前期准备，是必须要做的功课。但是，具体都需要做哪些准备呢？人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——不打无准备之战 免疫治疗开始前需做哪些谋划分析？后续将推送第3、4、5、6、7、8篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

从（保障）免疫治疗的安全性出发，在治疗前，首先要充分地预估不良反应。这一预估，具体落实到免疫治疗的时候，就是在治疗前要充分地评估，还要做一个适当的预防，还要注意宣教和有全程监测的理念。

风险评估评估什么呢？就是前面提到的一些危险因素。比如有基础疾病的病人，免疫治疗之后有可能会出现疾病的活动。这种疾病的活动，其实就是一个不良反应。另外还有一些特殊人群，比如说脏器移植的病人，有可能会出现急性器官排异。还有一些老年人，像老年人或者一般状况很差的病人，我们知道肿瘤晚期的病人，他的一般情况真的很差，消耗状态、年龄很大或者说有很多的合并症，脏器功能不全，但这部分人依然有可能会接受免疫治疗。

前面提到，其实（免疫治疗）相对还是比较安全。要是免疫治疗都不能接受，这部分患者基本就没有机会了。所以，医生会尽量去创造机会，让（这部分患者）接受免疫治疗。到目前为止，数据都提示，老年患者免疫不良反应的发生率并未增加。但是，一旦发生，造成的后果会比其他患者更加严重。

这部分患者的一般情况很差，储备功能很差。所以，风险评估会涉及到各个系统。首先，要了解病人（的既往）病史，了解这个（疾病）控制得怎么样。

比如有高血压有糖尿病，要知道他会不会有冠心病。如果一旦在治疗过程中出现心脏的问题，就可以知道是因为冠心病引起的心梗，还是因为免疫性心肌炎。所以，基础疾病都要了解得特别清楚。

比如有类风湿关节炎，要知道控制得怎么样，控制完了之后用了什么药物，在（免疫）治疗前这些药物要不要做调整。医生需要非常好地了解基础病史，如此来充分评估他的风险。

还有包括肺部，比如说肺有间质纤维化，后续出现免疫性肺炎的概率会更高，出现肺炎之后的危险性也会更大。

所以，风险评估首先是充分地采集病史。以往肿瘤科可能关注得没那么多，比如大概了解乙肝流行病学史。现在（则需要）充分地挖掘患者的基础疾病，然后了解目前脏器的功能状态如何，疾病控制（到什么程度）。这是第一个风险评估。

第二个风险评估，就是各种实验室检查。为了了解患者的整体状况，包括留下一些基线值，所以对生化，比如肝功能、肾功能、胰腺功能、心脏的酶还有心功能的情况，另外包括肺部的CT和肺功能，都常规要充分地了解。

另外还有内分泌系统的功能，像甲状腺功能，这些也需要检查。因为在免疫治疗之后，甲状腺出现不良反应的风险整体还是会更高一点，发生率会更多一点。

那么，从检查的角度来讲，超声心动心电图该做的检查全部都要做。

所以，这个风险的评估（就是），等这些检查（结果）全都出来之后，综合一下，就知道这个病人使用免疫治疗之后，是属于一般人群还是高风险人群。

然后，要逐个进行宣教。所以说，在免疫治疗之前，要做很多准备工作，大都是跟病人去交流，要让他知道有不舒服的时候，有不良反应相应症状的时候，要来找大夫。因为在家里很容易耽误病情。所以宣教很重要，包括病人，包括病人的家属，都要宣教。

然后，全程去监测。在实际中监测会重要到什么程度，或者说需要做到什么程度呢？像我们（医院）免疫治疗的病人，每个患者都会有医生的联系方式，可能是一个微信号，可能是一个群。那么会有人定期地（上）去检查，（看）病人有没有什么反馈。

如果有的话，比如好多病人用完药就回家了，回家了之后出现问题，我们会告诉患者你去急诊查，查什么，查完了之后我们看。没问题了之后，这件事情才可以过去。所以，监测必须是全程的。

然后，再反过来说预防。实际上，现在没有太多好的预防（措施）。还是一样，就是从风险的角度来讲，如果有基础病，可能需要进一步加强基础病的管理，让病情更加稳定，这样才不会在免疫治疗的过程中捣乱，跟不良反应发生相关。

除此之外，比如说预防性的用药，其实现在没有。比如激素，激素可以治疗不良反应，但它并不能预防不良反应，或者没有这样的推荐。因为（不良反应）发生率才10%，如果每个人都用上激素，危害会更大。所以，从预防的角度来讲，目前没有太多可以做的。

所以，充分地评估和全程地监测，还有充分地宣教，是在免疫治疗之前必须做的一步。