导语：免疫治疗疗效好，安全性佳，像一道亮光，照亮了癌症患者的生命之路。值得注意的是，虽然免疫治疗不良反应的概率小，但花样多，且不同于以往的任何治疗，是一类全新的疾病，给医生带来了挑战。人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——不良反应小概率随机作案还花样众多 给日益专科化的医生带来挑战。后续将推送第2、3、4、5、6、7、8篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

现在，肿瘤治疗已经进入免疫治疗时代。以往的肿瘤治疗，比如化疗，它是直接杀伤肿瘤细胞，所以会引起毒副作用，主要是药物对细胞的直接损伤引起。像靶向（治疗），对于组织的损伤比较小，所以副作用就比较少。对于免疫治疗，它的（作用途径）不是直接去杀灭肿瘤细胞，而是先去激活机体的免疫系统。

免疫系统相当于是人体内的一个自动防御系统。把它激活了之后，人本身就可能会得一系列免疫（系统疾）病。大家应该听说过风湿免疫科这一科室，它治疗的就是人自身免疫系统的疾病。

这类疾病的（病理）基础其实就是人的免疫（系统）异常了，并非免疫弱了或免疫缺乏了。免疫（系统）异常导致正常的组织受到免疫攻击。

所以，免疫（治疗）的不良反应，从根本上来讲就是因为免疫（过度）活动，然后攻击到全身各个脏器，引起的一系列的自身免疫病。从这一角度来讲，它是一类免疫病，但是跟以往的免疫病不一样。

首先，这是一类全新的疾病。比如不良反应影响到心脏，引起心肌炎，跟以往的风湿免疫病累及到心脏引起的心肌炎不同。比如它引起肝炎，其临床表现跟以往的免疫性肝炎（主要是胆汁性肝硬化一类）也不同。所以，其实它是一类全新的疾病。

其次，它发生（后的）临床表现非常地多样。也就是说，在免疫系统激活的情况下，全身所有脏器，从头到脚，从理论上来讲都可以受累。所以，这就导致它的临床表现多种多样。你预测（患者）有可能会出现这个（不良反应），出现那个（不良反应），但是最后出现的不良反应有可能跟（最初的）设想完全不一样。所以，这是一类全新的疾病，而且非常地多样化。如此，给治疗当中的安全性管理带来一些新的挑战。

但是，它还有一个特点，它发生的概率没那么高。所以，实际上对病人来讲，跟以往的化疗相比，免疫治疗的安全性要好很多。所以，我们可以看到，比如八十多岁甚至九十岁的患者，都可以接受免疫（治疗）。一般来讲，（这些高龄患者）都不能耐受化疗。所以，总体上免疫（治疗）的安全性比化疗好。

但是，一旦一小部分人出现不良反应，对于医生来讲是一个很大的挑战。因为我们有可能不认识它，有可能它表现在各个脏器。

众所周知，医学（分科）非常细化，医生治疗的通常是专科疾病。所以，如果这一疾病可能累及到各个系统，一个肿瘤科医生去看一个肠炎，可能勉强能看；看脑炎，那就完全搞不清楚是什么情况了；再出现内分泌系统的毒性，怎么诊断呢？可能都要从头学起来。所以，这就是临床表现多样性带给医生的一个困难。

还有，就是全程都可以发生不良反应，可能用药以后几个小时发生，也可以用药结束之后几个月才发生。

这些不良反应有没有预兆呢？它可能没有任何预兆，什么时候来了就来了。至少到目前为止，还没有找到特别好的预测因素，预测谁会出现不良反应？什么时候出现？出现在哪个部位？所以，这就是目前管理上比较困难的一个地方。

但是，总体（来讲）非常地安全，根据临床实验报告的数据，总体发生率基本上是百分之十几、百分之二十。所以，发生率确实比较低。

那么，再来讲（不良反应）的危险因素。实际上，免疫治疗是所有接受该治疗患者的一个危险因素。只要用了免疫治疗，激活了免疫（系统），就有可能有这个副作用。

至于其他（危险因素），例如病人本身有一些免疫系统的疾病，免疫激活了之后，有可能疾病出现活动。再比如，某个病人接受了脏器移植，需要长期地接受免疫抑制治疗。这个时候，免疫一活动，移植器官首先就会受影响。如果是一个肝移植的病人，有可能就肝衰了，甚至会危及到生命。所以，这些都是一些特殊的人群。

另外，现在还有好多研究，在研究什么临床因素可能跟不良反应发生相关。也有好多相关性研究显示，血液里的一些炎性指标可能提示容易发生AE。另外，有的学者认为，年龄和肺部基础疾病有可能跟AE相关。但是，找到了一些相关性，没有得到更多数据的验证。所以，从危险因素的角度来讲，只能做一个参考，包括肠道菌群的影响。

但在临床操作层面，目前可能还需要更多的证据，来进一步揭示具体的危险因素是什么。