31岁男性，病人于7月余前无明显诱因发现右侧颈部淋巴结肿大，自行服药后症状稍缓解，于1个月前出现右耳鸣。就诊于医院门诊，行鼻咽镜检查，诊断为鼻咽肿物。该患者最终被确诊为……

疾病介绍

男性，31岁。发现右颈部淋巴结肿大7月余。病人于7月余前无明显诱因发现右侧颈部淋巴结肿大，自行服药后症状稍缓解，于1个月前出现右耳鸣，无头痛，头晕，恶心，呕吐，鼻塞，涕中带血症状。就诊于医院门诊，行鼻咽镜检查，诊断为鼻咽肿物，遂收住院。自发病以来，精神食欲可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。

实验室检查

鼻咽镜示：鼻黏膜无充血，鼻中隔基本居中，双下鼻甲不大，鼻咽腔可见肿物，表面不平，附着脓苔样分泌物。

影像方法

颈部CT检查：CT检查设备为64排CT，病人采取仰卧位，自颅底上10mm起扫描至胸廓入口，病人平静缓慢呼吸，不能吞咽或讲话，以减少运动伪影，层厚为5mm、层间隔3mm，电压130kV，管电流160mA，矩阵512×512；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像。强化扫描范围同平扫，使用造影剂为碘普罗胺300mgI，60~80ml多期动态扫描，1.5~2ml/kg，流速3~4ml/s，见图1。

图1 鼻咽和颈部CT

A~C.鼻咽和颈部CT软组织窗横轴面增强

问题1鼻咽腔正常的形态不包括（单选）

A.方形

B.长方形

C.椭圆形

D.梯形

答案C 解析：正常的鼻咽腔在轴位扫描中的形态，根据扫描的层面不同可以是方形、长方形或梯形，因此最佳答案为C。

问题2 下列对该病例的描述不正确的是（单选）

A.一侧咽隐窝变浅

B.两侧咽腔不对称

C.一侧腭肌肥大

D.咽旁间隙向内侧移位

答案D 解析：鼻咽癌的扩散有一定的规律性，其肿瘤的生长可以长入鼻腔、口咽部，也可以扩展到咽旁间隙，其会压迫邻近组织使得咽旁间隙向外侧移位而不会向内侧移位，因此最佳答案为D。

问题3 该病人最可能的诊断是（单选）

A.鼻咽部良性肿瘤

B.鼻咽癌

C.腺样体增殖

D.颈部淋巴结炎

答案B 解析：病人鼻咽部出现占位性病变，同时伴有颈部淋巴结的肿大和颈椎的骨质破坏，这些都是恶性肿瘤的征象，故病人最有可能的诊断是鼻咽癌。最佳答案为B。

病理诊断

病人行鼻咽肿物针吸活检，回报为鼻咽部低分化鳞癌。

诊断分析思路

1.本病例影像学表现提示的诊断线索

咽顶后壁显示增厚，并可见软组织密度影凸向鼻咽腔，密度尚均匀，CT值36~58HU，病变与头长肌及咽鼓管圆枕、腭帆提肌分界不清。鼻咽腔变窄，双侧咽隐窝消失。

双侧ⅠB，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区可见多发增大的淋巴结，最大者直径约3.8cm×2.7cm。

2.本病例的读片思路

（1）发现病变与认证：

本病例CT扫描发现咽顶后壁病变较为容易，CT增强扫描十分必要，一是易于显示病灶与周围结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为边缘模糊、密度不均匀强化占位性病灶。

（2）定位诊断：

定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于咽顶后壁。

（3）定性诊断：

咽顶占位性病变伴有颈部淋巴结增大，可以对该病为恶性病变作出较明确的诊断，该病人符合鼻咽癌伴颈部淋巴结转移，此外，该病人的颈椎出现骨质破坏，说明病变已经出现骨转移，对病人的M分期应划为M1，这对指导临床治疗意义重大，见图2。

图2　颈部CT

颈部CT软组织窗横断面平扫

诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

病人年轻男性，鼻咽镜发现鼻咽肿物，且出现颈部淋巴结增大，对NPC的诊断不难，进行CT检查主要是观察病变对邻近结构的侵犯程度，及颈部淋巴结的情况，在CT检查中可见咽顶肿物伴有颈部淋巴结广泛增大。同时在CT检查中发现，该病人颈椎出现骨质破坏，说明该病人已经出现远处转移，属于M1期，这对指导临床治疗方案提供了有力的帮助。

2.鉴别诊断

（1）鼻咽部炎症：

炎症范围较弥漫，常双侧受累，广泛均匀增厚，当出现小气泡时是鼻咽部炎症的特征影像之一，但当炎症较局限时，或鼻咽癌较弥漫时较难鉴别，常需要活检确诊。

（2）腺样体肥大：

常见于青少年及儿童，为咽顶后壁淋巴组织增生，一般边界光滑，与周围组织分界清晰，其临床表现也与鼻咽癌不同（图3）。

图3腺样体肥大

颈部CT软组织窗横断面平扫

（3）脊索瘤：

其表现为鼻咽部软组织肿块及骨质破坏，与鼻咽癌相似，但脊索瘤骨质破坏位于中线区，如枕骨与蝶骨基底部，且软组织肿块内可有不均匀钙化，这点与鼻咽癌不同（图4）。

图4脊索瘤

鞍区CT软组织窗矢状面平扫

专家点评

该病例最终病理诊断：“鼻咽癌”。本例病变发生于鼻咽顶后壁，CT表现为鼻咽部不规则软组织肿块，与周围组织分界不清，增强扫描呈中等程度强化。通过CT表现，基本可以判断病变性质。结合临床右侧颈部淋巴结肿大的病史，应考虑到鼻咽癌并淋巴结转移的可能。

鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤，多发生于中年男性，是起源于鼻咽上皮细胞的恶性肿瘤，早期症状不典型，很多病例是以颈上深部无痛性淋巴结肿大为首发症状前来就诊的。CT扫描能显示鼻咽部结构及咽隐窝深部的改变，并能显示鼻咽癌周围组织侵犯的情况，尤其是对颅底斜坡和蝶骨等骨质的侵犯。

MR是鼻咽癌的首选影像学检查方法，能够清晰显示鼻咽癌侵犯情况及颈部淋巴结改变，尤其是对于鼻咽癌放疗后的评价更有优势。本病例未行MR检查，但依据CT表现，能够作出鼻咽癌的诊断。

（病例供稿：天津医科大学第二医院　赵博）

（点评专家：青岛大学附属医院　郝大鹏）

（环球医学编辑：余霞霞）