医生开药1片写成14片引纠纷 如何避免错误处方“畅通无阻”?
2021-01-18
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医生开错药的新闻屡见报端。家住杭州市临安区王女士的母亲今年64岁,因为腰部有些不舒服,就去了家附近的某民营医院看病。医生给她开了3种药,其中一种是盐酸乙哌立松片,属于中枢性肌肉松弛药,根据医嘱一天吃3次,一次吃14片。王女士的母亲遵医嘱服药,却出了事……
 
医生开药1片写成14片
 
王女士说药盒上都贴有医嘱,因为母亲不识字,还专门在药盒上做了记号,剪了三个口。一盒盐酸乙哌立松片只有20片,医院开了两盒,按照一日三次,一次14片的用量,还不够一天的量。
 
王女士的母亲谨遵医嘱,到家之后立刻服用了14片,吃完药20分钟之后,出现了严重不良反应:四肢麻木,瘫软起不来,呕吐,眼睛也看不清东西,整个人晕倒了,症状持续到第二天早上都没有消退。
 
王女士看到母亲的情况被吓坏了,赶紧到医院去问医生,医生说有可能是药物过敏,多喝点水有可能会好,结果到了晚上,患者整个人还是晕瘫的状态。心急如焚的王女士又去了医院,医生还是说可能是药物过敏,有可能第二天就好了。
 
到了第二天早上,王女士的母亲还是起不来床,王女士第三次前往医院,让医院帮忙看一下,是不是药开错了。一名女医生在电脑上查看之后说每次吃一片。王女士的母亲拿的药上面写的是14片,明显医生开错药了。
 
王女士的母亲被送到医院,诊断为药物中毒,住院9天,医药费花了近8000元,身体基本康复,但仍然有头晕的毛病,医生叮嘱还得静养一段时间。
 
医院承认错误 赔偿方案尚未谈拢
 
王女士认为这是一起严重的医疗事故,医院必须承担责任。
 
对此,医院的医务科科长表示,可能是他们电脑在生成的时候出错了,本来应该打1,结果打成了14。结果已经开错了,这是存在的事实。科长说有错会改正,加强学习。
 
一片的剂量,开成了14片,即使医生开错了,后续药房也有订正的机会,这样的错误是否意味着医院的管理出了问题?患者的就医安全如何保证?科长表示医院内部还没定论。“我们肯定有问题,这个事情了断之后,会内部处理的。”
 
针对此次事件,院方愿意承担责任,但是赔偿方案一直谈不拢。据了解,王女士之前列出了一份清单,计算了医药费、误工费等赔偿费用,共计46000余元,院方认为这个数目太高了。医院有三个方法解决,第一是协商,第二个是医调会,第三是走法律途径。
 
经过协商,双方同意去临安医调会再做一次协商,确定最终的赔偿方案。
 
传统处方有5类主要错误:错误的患者,错误的药物,错误的剂量、强度或频率,错误的药物剂型、错误的数量。上述事件中出现的是“错误的频率”。
 
医生开错处方也许不可避免,但错处方被执行,则应该避免。对于开错处方、发错药等现象,医疗系统是有一整套防范与纠错制度的,比如“三查七对”制度,是专门针对病人服药、注射、输液的查对制度,目的就是减少和杜绝操作差错。具体到发药上,按规定,负责拿药的药师,需要核对患者的年龄、性别、剂量等信息,此外,另有一名药师再负责核对一次,才能将药品发出去。假如这一制度能够执行到位,这张明显出错的处方,就不会被执行。
 
类似事件值得反思,同时避免情绪化的责备。只有从医院管理等方面找问题,提出合理建议,才能帮助医院完善制度、筑牢用药安全堤坝。
 
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)

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参考资料

杭州一女子到医院看病,服药后病情加重,医生把药量1片写成14片

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