55岁男性，右肺小细胞肺癌Ⅳ期（双肺内、右胸膜、胸椎、双侧膝关节多发骨转移）；高血压2级。患者一线化疗后进展，改用“紫杉醇150mg第1天＋顺铂40mg第1～3天”方案化疗。紫杉醇最严重的过敏反应为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压等，发生率达39%，尤其是化疗前10分钟。该患者第一次使用紫杉醇类药物，如何避免可能的低血压反应？
 
 
【病史摘要】
 
患者，男，55岁。身高168cm，体重64kg，体表面积1.72m2。患者源于2011年6月初无明显诱因出现咳嗽，无痰伴胸痛，遂来院行胸腔镜检查示：右侧壁层、脏层胸膜多发转移瘤。胸腔镜刷片病理：查见大量小细胞癌细胞。右胸壁组织活检病理报告：（胸壁）小细胞癌浸润。骨ECT示：第4胸椎及双侧膝关节浓聚影。诊断为小细胞肺癌广泛期，并于2011年6月16日，2011年7月6日先后行“依托泊苷0.18g第1～3天＋顺铂40mg第1～3天”方案化疗两疗程，过程顺利，现返院拟行第3次化疗。发现“高血压”6年，一直服用非洛地平缓释片5mg口服每日1次，降血压。入院后CT示：未见明显胸腔积液。ECT示：与2011年6月骨显像比较，①第3胸椎出现新发浓聚影，第4胸椎浓聚影增大，考虑多发骨转移；②双侧膝关节浓聚影未见明显变化，多考虑为良性病变；③骨骼其他部位未见明显异常。
 
入院查体示：体温：36.8℃；脉搏：73次／分；呼吸：12次／分；血压：152／103mmHg。PS评分为2分。
 
【诊断】
 
①右肺小细胞肺癌Ⅳ期（双肺内、右胸膜、胸椎、双侧膝关节多发骨转移）；②高血压2级，极高危组。
 
【药物治疗】
 
续表
 
药学监护要点
 
1﹒化疗方案监护
 
该患者在使用“紫杉醇150mg第1天＋顺铂40mg第1～3天”方案化疗过程中，应注意先用紫杉醇后用顺铂，否则骨髓抑制会加重。该患者使用紫杉醇前没有正规的预处理，应密切关注可能出现的过敏反应，如支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压等，尤其是化疗前10分钟。正规的预处理为在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg，静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。
 
顺铂为高致吐化疗药物，化疗过程中应密切关注患者的胃肠道反应。该患者化疗过程中初始使用奥美拉唑冻干粉剂60mg，一日1次，使用剂量偏大，药师建议改为40mg。配制好的奥美拉唑输液不应再添加其他药物，如维生素C等酸性药物，并在2小时内用完，最多不要超过4小时。
 
2﹒降压治疗
 
该患者既往高血压病史6年，一直服用非洛地平缓释片控制血压，效果尚可。患者一线化疗后进展，改用“紫杉醇150mg第1天＋顺铂40mg第1～3天”方案化疗。紫杉醇最严重的过敏反应为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压等，发生率达39%，尤其是化疗前10分钟。该患者第一次使用紫杉醇类药物，为避免可能的低血压反应，建议该患者化疗第1天停用抗高血压药物比较好。如果必须使用非洛地平缓释片，注意化疗后监测血压和脉搏，0、15、30、60、120分钟各1次。
 
3﹒其他
 
香菇多糖注射液使用过程中，要注意血黏度升高、休克等不良反应，并避免与维生素A制剂混用。
 
总结分析
 
小细胞肺癌（SCLC）虽然对化疗比较敏感，缓解率比较高，但其复发率也比较高，因此绝大多数的患者需采取进一步治疗。然而，一直以来，对进展复发的小细胞肺癌患者是采取二线化疗还是最佳支持治疗，一直没有明确的答案。2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌共识建议，对于PS评分较好的，进展复发的SCLC患者，或可从与一线方案不同的二线方案中获益，而且体质越好则治疗的效果越好。该患者为一线化疗进展的SCLC患者，且PS评分较好，为2分，也是有可能从二线化疗中获益的。
 
2011年《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》指出，SCLC一线化疗失败后二线化疗的有效率主要基于患者对一线化疗的敏感性及疾病复发的时间。一线治疗无效或一线治疗后缓解时间少于3个月的SCLC患者具有高度耐药性，通常对任何细胞毒药物均无明显作用，此类肿瘤亦可称为“难治性”小细胞肺癌。相反，对一线化疗敏感且一线治疗后缓解时间大于3个月的患者仍可对二线化疗保持较高的有效率，甚至对原一线方案仍有效。该患者从首次化疗到疾病进展不足3个月，说明化疗敏感肿瘤细胞较少，而耐药细胞较多，药物有效率低于10%，属难治／耐药型SCLC，预后差，中位生存期较短，但也不是说不能从二线化疗方案中获益。
 
根据2011年《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》推荐，对进展复发的SCLC，二线化疗方案应首选临床新药试验；如肿瘤在3个月内复发且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨及异环磷酰胺等；如肿瘤复发超过3个月以上，则可考虑应用托泊替康、依立替康、CAV方案（CTX／ADM／VCR）、吉西他滨、紫杉醇、口服依托泊苷或长春瑞滨等；肿瘤复发超过6个月以上者，仍可维持一线治疗方案。该患者属3个月内复发且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨及异环磷酰胺等化疗药物。
 
近几年来，国外有多项紫杉醇联合铂类药物治疗复发性SCLC的研究报道，总有效率为69%～73%。研究表明紫杉醇在铂类药物前使用，能增强铂类破坏DNA的细胞毒性效果，紫杉醇联合顺铂亦有协同增效作用，明显高于多西他赛（25%）、吉西他滨（19%）及异环磷酰胺（13%）等，且不良反应相当。所以该患者选用紫杉醇联合顺铂化疗有循证医学依据。
 
该患者出院前未进行血液生化检查便给予重组人粒细胞集落刺激因子（G‐CSF）300μg一次，我们认为不合理。原因为：①该患者既往未有大剂量化疗、化疗后严重骨髓抑制及大范围放疗等情况，无须预防使用；②如需预防使用，使用的方法也不对。应该采用低剂量1.0～2.0μg／（kg·d）即可，皮下注射，至少用5～7天才能发挥刺激骨髓造血的作用，白细胞总数≥10×109／L时停药，用药时间太短基本无效。预防用药首次应在末次化疗给药后24～72小时，用药早疗效好。所以，我们认为该患者出院前使用一次不妥。
 
乌苯美司胶囊具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡，增强机体免疫力等功效；香菇多糖注射液也具有增强免疫力、加强抗肿瘤药物疗效等功效。两药是否有必要联用，值得商榷。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）