60岁男性，间断咯血1月。双肺CT表现较为特殊，可见多发大小不等空洞影，周围伴“晕征”，右肺下叶病灶洞壁较厚，且不规则，所患何病？
 
 
病例介绍
 
男性，60岁。该患者1月前无明显诱因出现痰中带血，为暗红色血块，2～3口∕日，既往体健，实验室检查，尿常规：潜血1＋镜检红细胞44个/μl，镜检白细胞25个/μl，镜检红细胞10～15/HP。血气分析：pH 7.394，氧分压81.0mmHg，二氧化碳分压45.0mmHg，氧饱和度96.5%。
 
影像学检查
 
患者取仰卧位，胸部CT扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描条件：管电压120kV，管电流150mAs，探测器组合128mm×0.6mm，重建层厚、间隔5mm，行1mm薄层重建、MPR重建（图1）。
 
 
图1 胸部CTⅢ扫图像
A～C. 不同层面胸部CT肺窗图像
 
问题与解析
 
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（多选）
 
A. 双肺散在大小不等类圆形空洞
B. 空洞壁厚薄不等
C. 病灶周围伴“晕征”
D. 支气管壁增厚
 
解析与答案
 
双肺可见散在大小不等类圆形空洞，空洞壁厚薄不均，右肺下叶病灶洞壁较厚且不规则，病灶周围可见斑片状磨玻璃密度“晕征”，应选ABC。
 
问题2 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
 
A. 真菌感染
B. 坏死性肉芽肿性血管炎
C. 恶性肿瘤
D. 朗格汉斯组织细胞增生症
 
解析与答案
 
患者手术后病理证实为肺鳞癌，故答案为C；坏死性肉芽肿性血管炎肺部CT主要多发结节和楔形病灶，少数伴有“晕征”，结节内见空洞形成，空洞壁厚薄不均，内壁不光整；病灶呈游走性及易变形等特点。郎格汉斯组织细胞增生症表现双肺弥漫性结节及囊腔影，囊腔形态不规则，有融合趋势，病灶分布以中上肺为主，肋膈角极少累及。以上二者与本病例特点有不相符之处，本例术前不能排除真菌感染之特殊表现。
 
手术所见与病理
 
该患者行胸腔镜右肺病灶活检。大体：小块楔形肺组织，其中可见空洞，直径1.0cm，内壁红色。镜检：肺组织内异形细胞浸润，细胞排列呈巢团状，大小较一致，核分裂象易见，肿瘤多灶散在分布，肿瘤紧邻胸膜。肺泡腔内可见新鲜出血及陈旧性出血，间质多量炎细胞浸润。免疫组化及特染结果：CK5/6（表面上皮＋），p63（＋），CK7（＋），TTF-1（-），CD31（＋），CD34（-），CD56（-），CgA（-），Syn（-），Vimentin（-），弹力（-）。病理诊断：“肺低分化鳞状细胞癌”（见网络增值）。
 
诊断思路及要点
 
1.诊断思路
 
①发现病变和定位诊断，CT平扫可见双肺散在多发大小不等空洞影，病灶周围可见磨玻璃“晕征”。本病例CT扫描发现肺内病变较为容易，但其表现较为特殊。②定性诊断：本病例特点为临床上60岁老年男性，间断咯血1月，双肺CT表现较为特殊，可见多发大小不等空洞影，周围伴“晕征”，右肺下叶病灶洞壁较厚，且不规则。本病例较为罕见，对其影像特征认识分析不足，本病例术前正确诊断的可能性较小。
 
2.诊断要点
 
①本病例特点为临床上60岁老年男性，间断咯血1月；②双肺CT表现较为特殊，可见多发大小不等空洞影，周围伴“晕征”，右肺下叶病灶洞壁较厚，且不规则，术前影像学诊断倾向特殊的感染性病变或风湿免疫系统疾病。
 
鉴别诊断
 
1.坏死性肉芽肿性血管炎
 
肺部CT主要为双肺散在分布的多发结节和楔形病灶，少数伴有“晕征”，结节增强后边缘强化明显，结节内可见空洞形成，空洞壁厚薄不均，内壁不光整；病灶呈游走性及易变形特点（见网络增值）。
 
2.郎格汉斯组织细胞增生症
 
特征性CT表现双肺弥漫性结节及囊腔影，囊腔形态不规则，有融合趋势，病灶分布以中上肺为主，肋膈角极少累及（见网络增值）。
 
专家点评
 
以双肺多发空洞影为主要影像学表现的肺原发肿瘤和转移性恶性肿瘤中，其影像学表现多种多样，易误诊为肺郎格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、肺结核、金黄色葡萄球菌肺炎等良性病变，无论是肺原发肿瘤还是肺转移性肿瘤，鳞癌相对于其他组织学类型更易形成空洞。可以来源于头颈部、子宫颈及膀胱的鳞癌，其次来源于胃肠道的腺癌；有作者总结了空洞形成的可能机制，包括：①缺血性坏死；②终末细支气管的“活瓣”阻塞而形成的肺气肿样囊肿；③肿瘤分泌的黏液贮存在肺泡腔内导致肺泡壁破裂以及黏液腺癌本身黏液样变性有关；④肿瘤乳头状生长形成的囊性区域。本例病例研究的局限性在于患者为晚期肿瘤患者，未能进一步明确肺内转移瘤或肺内原发肿瘤。该病例多发空洞伴磨玻璃“晕征”表现在肺内肿瘤中相对少见，供读者参考。
 
（案例提供：山西医学科学院山西大医院　暴　锐）
（点评专家：山西医学科学院山西大医院　武志峰）

 
 
（环球医学编辑：常路）