老爷爷不停咳嗽还反复发烧 诡异的是双肺病理是两样
2020-11-26
734

67岁男性,病程前后1个月余。初发症状为咳嗽、咳痰等呼吸道症状,同时伴有发热,呈中高度不规则热。在当地查肺部CT表现为双下肺为主的斑片状影像。经验性选用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗,症状好转,体温逐渐正常。复查CT,肺部病变吸收好转。随后再发现胸膜下新出现类圆形影,经皮肺穿病理报告发生隐球菌,经使用氟康唑注射液治疗1个月后,该病灶缩小,但是对侧肺病变增大,再次活检病理确诊存在低分化鳞状细胞癌。提示肺部肿瘤和隐球菌感染并存。
 
 
【病情介绍】
 
患者陈某,男性,67岁。于1个月余前无明显诱因下出现咳嗽、伴少量黄黏痰,间断发热,每周一次,最高体温39.3℃。2011年3月9日外院查肺部CT考虑为“肺炎”,分别给予“头孢他啶,左氧氟沙星”静脉输液治疗。1周后复查CT病灶好转吸收出院。出院后继续口服抗生素治疗,但是发热仍存,呈间断性发热,体温最高达39℃。遂在2011年4月7日复查CT提示两肺病灶增多,遂再次予以抗生素治疗(哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星),2011年4月19日复查肺部CT提示病灶吸收不明显,遂转入我院。病后无明显盗汗、咯血、胸痛、声嘶及呼吸困难。二便正常,体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊。
 
入院查体:
 
T 37.6℃,P 86次/分,R 21次/分,BP 135/70mmHg。皮肤黏膜无发绀、无苍白、无黄染、无出血点,浅表淋巴结无肿大,无杵状指(趾)。心脏查体未及异常。两下肺少许干啰音。腹部未及异常。神经系统未及异常。
 
入院后辅助检查结果:血常规:白细胞计数11.1×109/L,中性粒细胞计数7.76×109/L,红细胞计数3.46×1012/L,血红蛋白94g/L,血小板计数400×109/L,血清铁蛋白307.4ng/ml。
 
肿瘤标志物:CA199 15U/ml,CA125 76U/ml,CA153 34U/ml,CEA 4.22ng/ml。HIV抗体(-),D-二聚体671ng/ml。
 
经患者及家属同意后,左下肺病灶在CT引导下经皮穿刺,送病理检查。病理报告(图1)肺部隐球菌感染,有肉芽肿形成。

图1.jpg 
图1 肺部隐球菌感染,有肉芽肿形成
 
初步诊断:
 
肺部隐球菌感染
 
明确诊断后,予以查头颅CT(图2),报告未见异常。CFS常规及生化未见异常,涂片未找到抗酸杆菌及真菌。

图2.jpg 
图2 头颅CT未见异常
 
予氟康唑注射液治疗,首剂800mg,静脉滴注,每天1次,第二天开始改为400mg,每天1次。经氟康唑注射液治疗50天后复查肺部CT,左下肺病灶吸收缩小,但在右背段病灶较前有所增大(如图3,4)。

图3.jpg 
图3 氟康唑注射液治疗50天后复查肺部CT,左下肺病灶吸收缩小

图4.jpg 
图4 复查肺部CT(2011年6月14日),发现右背段病灶(白色箭头处)较前CT(2011年4月19日)有所增大
 
经患者同意后,右肺背段病灶在CT引导下经皮肺穿,病理报告(图5)为低分化鳞状细胞癌。

图5.jpg 
图5 右肺背段病灶(CT引导下经皮肺穿)为低分化鳞状细胞癌(HE×100)
(右肺)低分化癌,结合免疫表型考虑为低分化鳞状细胞癌,局部伴有神经内分泌分化。免疫组化:CK5/6(-),CK7(-),TTF-1(-),P63(+),CD56灶性弱阳性,Syn(-),CgA(-)。
 
 
最终诊断:
 
1.右肺低分化鳞状细胞癌
2.肺部隐球菌感染
 
治疗和转归:
 
明确诊断后,患者放弃进一步诊疗,于第2天自动出院。
 
【重要提示】
 
1.患者为老年男性,病程1个月余;
2.常见症状为咳嗽,咳痰,反复发热;
3.肺内多发斑片状、结节状影像,近胸膜下和肺野外带明显;
4.抗感染治疗后症状、体征均有好转,但易反复;复查肺部影像学出现新的病灶,性质和之前的表现有异;
5.氟康唑注射液治疗有效;
6.双侧肺病变先后出现,分别进行活检,病理结果迥异:左侧肺部隐球菌感染、右侧低分化鳞状细胞癌。
 
【讨论】
 
肺隐球菌病主要是新生隐球菌及其变种所致的肺部感染性疾病。广泛存在于土壤和鸽粪中,免疫功能抑制(尤其是AIDS)患者容易感染。原发性新型隐球菌起病隐匿,部分患者没有任何症状,往往在体检时胸片发现肺部阴影,易被误诊为肿瘤或者结核等其他疾病。
 
影像学表现:结节或团块状阴影较为常见,占40%~60%,见于一侧或双侧肺野,常位于胸膜下,大小不一。凡有条件者采用经皮或经支气管肺活检,进行病理组织学检查。肉芽肿或胶冻样病灶可见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母型菌,有确诊意义。
 
本例患者为老年男性,病程前后1个月余。初发症状为咳嗽、咳痰等呼吸道症状,同时伴有发热,呈中高度不规则热。在当地查肺部CT表现为双下肺为主的斑片状影像。经验性选用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗,症状好转,体温逐渐正常。复查CT,肺部病变吸收好转。随后再发现胸膜下新出现类圆形影,经皮肺穿病理报告发生隐球菌,经使用氟康唑注射液治疗1个月后,该病灶缩小,但是对侧肺病变增大,再次活检病理确诊存在低分化鳞状细胞癌。提示肺部肿瘤和隐球菌感染并存。
 
(广西医科大学第一附属医院 巫艳彬)
 
【析评】
 
肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。过去认为肺隐球菌感染少见,但近年来发病却有增多趋势,这可能与抗生素的广泛应用、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的流行、人群老龄化和糖皮质激素的使用增加密切相关,此外医务人员对于本病的认识和警惕性提高有关也有一定影响。
 
患者临床症状及影像学总体而言缺乏特异性改变,易误诊为肺癌、肺结核或其他肺部感染性疾病。对于免疫功能正常者,即使有肺隐球菌感染,一般症状较轻,甚至缺乏症状。影像学可以表现为:①孤立结节影或块影;②多发结节影或块影;③单发或多发斑片状影;④斑片影与结节影并存;⑤弥漫粟粒样影像。
 
其中,单发或多发结节影及块状影是最常见的肺部表现,病变均发生在肺外侧,常靠近胸膜部位。如本例患者影像学所示即是此种类型。美国感染病学会(IDSA)指南中明确提出对肺周边部病灶CT引导下细针肺穿刺对肺隐球菌感染诊断是十分重要的。隐球菌抗原:胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原,是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。但是病理检查和(或)各种标本培养出新生隐球菌则具有确诊价值。
 
肺隐球菌病一经确诊,就应对患者免疫状态进行评估,确定有无播散的证据。疾病治疗成败的关键,在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。本例患者无HIV感染,无隐球菌脑膜脑炎,属于轻中度肺部隐球菌感染,可给予氟康唑(400mg/d,口服)治疗,持续6~12个月;或伊曲康唑200~400mg/d,疗程6~12个月;不能口服者应用两性霉素B 0.5~1.0g/(kg·d)(总量1~2g/d);确定治疗有效后,至少每3个月复查随访一次。
 
本例患者特殊性在于在治疗隐球菌有效的同时对侧肺部出现块影。最终被证实为肺癌。其实肺癌在隐球菌感染前即存在,由于当时肺癌影像学不及隐球菌病变明显而被忽视,或者被认为同是隐球菌病变而未被重视。该病例中两个有趣的现象值得我们思考:其一,以前多数认为肿瘤放疗或者化疗后可以发生隐球菌的感染,而本例在肿瘤诊断前就发生了隐球菌感染,提示肿瘤本身的存在可能即是发生隐球菌感染的潜在因素。其二,对于某些临床病例,在诊疗过程中出现新情况,新变化时,诊断不能拘于既有诊断或者拘于“一元论”,应积极考虑其他并存疾病的可能。
 
(广西医科大学第一附属医院 孔晋亮)
 
【参考文献】
 
1.中华医学会呼吸病学分会感染学组,中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志,2007,30(11):821-834.
2.Cahuayme-Zuniga L,Kontoyiannis DP.Is it safe to proceed with stem cell transplant in cancer patients treated for cryptococcal infection?A focus on recentIDSA cryptococcal guidelines. ClinInfectDis,2010,50(12):1687-1689. 



 
(环球医学编辑:常路)

免责声明

版权所有©人民卫生出版社有限公司。 本内容由人民卫生出版社审定并提供,其观点并不反映优医迈或默沙东观点,此服务由优医迈与环球医学资讯授权共同提供。

如需转载,请前往用户反馈页面提交说明:https://www.uemeds.cn/personal/feedback

参考资料

来源:《肺部疑难疾病——病例析评》

作者:谢灿茂

页码:328-333

出版:人民卫生出版社

(3)
下载
登录查看完整内容