导语：有阳光的地方，就有阴影。免疫治疗纵然耀眼夺目，但或多或少也有不良反应的困扰。最初，一旦遭遇，或草木皆兵，或不以为然。随着研究深入和经验丰富，大家的态度日益理性，应对日益从容。人民卫生出版社特别邀请到了中国医学科学院肿瘤医院内科主任王洁教授，就“肺癌免疫治疗内科领域面面观”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——免疫治疗相关不良反应 从草木皆兵或不以为然走向从容应对。后续将推送第4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

实际上，抗肿瘤治疗的不良反应是始终存在的。在化疗时代，也面临着这些问题，包括骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性等等。对于化疗，在我刚刚踏进肿瘤（诊疗）大门的时候，那时候因为骨髓抑制而死亡的患者比例蛮高，大家一谈到化疗就特别害怕。

靶向治疗相对温柔一点，主要是皮疹和腹泻，还有一点肝功能损害。极个别的靶向药物，有一些包括心脏的QT间期延长或者有眼底的改变，但发病率非常低。

接下来就是免疫治疗时代，它的副反应的特点就是，一旦发生有时候应对起来很难，比如像免疫相关性肺炎、免疫相关性肠炎、（免疫相关性）肾炎等等，还有一些内分泌脏器的损害。虽然三到四级以上（不良反应）的几率不是太高，但是一旦发生，尤其是早期对于这些副反应的认识和对它的处理经验各方面还不充足的时候，大家有点谈虎色变。

就像上述所谈，有一部分大夫可能就害怕，不敢去做免疫治疗，有一部分大夫又太胆大。无论是这种草木皆兵不敢做，还是那种没有很关注，实际上都是反映了我们这方面的经验不足。

这些年，通过不断的教育，包括对医生的教育，还有对患者的教育，针对免疫（治疗展开教育），加上我们的病人越来越多，经验越来越丰富，所以现在我们对免疫治疗相关不良反应，已经相对比较从容比较淡定，不会像一开始那样是两个极端。

（应对免疫治疗的不良反应），除了教育以外，合作也非常重要，因免疫治疗的不良反应（涉及）多个脏器多个器官。所以，多学科和跨学科的合作更加重要。

免疫相关副反应，从临床层面来说，实际上有很多的表现，尤其是早期表现。比如在治疗过程中，如果一个病人自己觉得乏力，过去我们觉得抗肿瘤治疗总会有乏力，可能就没有特别关注。但是，有时候乏力可能是心肌损害的一个信号。或者有时候（患者）有甲亢的表现，或者甲低的表现，实际上过去我们是没有很好地去关注，或者关注了，但是认为它跟原来的常规治疗是一样的，实际上它并不一样。

这个时候，提示我们在免疫治疗之前要去做基础的（检查），比如心脏的检查，心电图、心肌酶学的检查；要去做内分泌功能的检查，像甲状腺功能的检测。

所以，现在通过多学科的合作，通过（开展）教育，通过临床经验的（积累），无论是免疫相关性的炎症，还是内分泌的损害，还有一些更加罕见的不良反应，大家都有高度的警惕，经验也在逐渐增加。

未来，除了从临床的层面去关注这样的一些信号，这样的一些临床表现，及时根据指南去处理以外，还要去探索它深层的原因。我认为免疫不良反应深层的原因可能是，比如为什么会出现细胞因子风暴，导致脏器的损害，可能有内在的因素在里边。我们怎样从分子（层面），从细胞因子的层面，甚至从基因的层面，去找到易感的这部分人群，包括原来讲的一些细胞因子，可能跟不良反应有关系。还有就是MDM2基因，是不是也是容易出现超进展的一个潜在基因。

未来我们积累了更多的经验，有了更多的数据以后，这部分病人如果找到了，对这部分患者我们就不去做免疫治疗。这样的话，实际上就从源头上克服免疫相关性的不良反应，减少免疫相关性的损害及不良反应。

所以，这也是我们未来的一个方向，除了目前从临床的层面去监测去管理，还应该从更深层的一个机制（层面）去探寻。

我相信这一天会到来，很快就会到来！