近年来，随着恶性肿瘤发病率增高，以神经系统症状和体征为首发症状的恶性肿瘤临床上并不少见，容易造成误诊。以下病例中的男性患者就因“突发左上肢力弱6小时”急诊入院，诊断为脑梗死，但多项检查未发现普通脑卒中患者的危险因素，最后发现竟是肺癌惹的祸。
 
 
患者，男性，41岁，主因“突发左上肢力弱6小时”急诊入院。患者于入院前6小时早晨起床时发现左上肢无力，手指活动欠灵活，不伴麻木及感觉异常，余肢体活动正常，无头痛、头晕、恶心、呕吐、发热及抽搐，遂收住院。
 
入院神经专科查体：T 37.5℃，R 18次/分，P 84次/分，BP 136/87mmHg，HR 84次/分，SPO₂ 96%，一般情况可，神清语利，对答切题，双瞳孔等大等圆，左∶右=3mm∶3mm，瞳孔对光反射存在，眼动正常，无眼震，视力、视野粗侧正常；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧腭咽弓对称且上抬有力，咽反射（+）；颈软无抵抗，肢体深浅感觉未见异常，左上肢肌力IV-级，左下肢及右侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力正常，双侧病理征（-）。
 
辅助检查：心电图示：窦性心律；胸片示：①左肺上叶前段分叶状肿块，请结合CT检查；②右肺、心影、双膈未见确切异常；根据患者临床表现，考虑急性脑梗死可能，急诊行头部MRI示：右额叶、颞枕叶脑内多发超急性期脑梗死灶；血常规：WBC 10.3×10⁹/L，中性粒细胞比率67%，RBC 5.3×10¹²/L，Hb 146g/L，Hct 40%，PLT 197×10⁹/L；肝、肾功能检查未见异常；D-二聚体1.7mg/L。
 
既往史：否认曾患高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、脑卒中及恶性肿瘤病史。
 
初步诊断：①脑内多发超急性期脑梗死灶（右额叶、颞枕叶）；②左肺上叶前段肿块，性质待查。
 
入院后给予监测生命体征、抗凝（低分子肝素）、抗血小板聚集（阿司匹林）、活血化瘀、神经营养等治疗，患者症状逐步好转。为排除心脏内血栓栓子或颈部大血管动脉粥样硬化斑块脱落导致脑梗死，进一步行超声心动图、双侧颈部血管超声检查，均未见异常。胸部CT示：左肺上叶前段分叶状肿块，最大层面约4.9cm×3.4cm，边缘见毛刺，黏连邻近前肋胸膜及纵隔胸膜，强化欠均匀，多考虑肺癌；再进一步行纤维支气管镜取材活检病理确诊：肺腺癌。该患者待脑卒中病情稳定后转入胸外科继续肺癌的进一步治疗。
 
本例为中年男性患者，突发疾病病史，无普通脑卒中患者危险因素，就诊时考虑急性脑梗死可能，急诊头部MRI提示多发脑梗死，D-二聚体升高提示高凝血状态，而患者就诊时脑梗死发病已超过6小时，且患者一般情况、生命体征及临床表现均较稳定，未见卒中进展，遂给予上述治疗及进一步检查并明确诊断。
 
（杨慧勤　范耀东）
 
专家点评：
 
本病例以急性突发肢体力弱入院，神经科医生多会考虑到缺血性脑卒中可能，而行相关检查确诊。但当多项检查未发现普通脑卒中患者的危险因素时，应结合其他检查以警惕中枢神经系统以外的恶性肿瘤所合并的脑卒中发生。
 
本例患者D-二聚体升高，胸片提示有肺部肿块，就提示可能存在全身性恶性肿瘤合并脑卒中的发生，进一步胸部CT证实该肺部肿块高度疑诊为肺癌，经纤维支气管镜取材活检病理确诊为肺腺癌。临床上如遇到高度怀疑中枢神经系统外的恶性肿瘤合并脑卒中，而常规检查又未见明显异常时，可考虑行PET-CT检查，以提高恶性肿瘤的检出率（因为有些恶性肿瘤早期常规检查可能没有阳性发现），做到早发现、早诊治，提高患者生存率和生活质量，改善预后。
 
（罗林）
 
 
（环球医学编辑：常路）