39岁男性，发热3天伴全身疼痛，因发热服用过退热剂。患者白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）减低，外周血涂片中出现不典型淋巴细胞，登革病毒抗体阳性。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，39岁。症状：发热3天伴全身疼痛。既往史：因发热服用过退热剂。家族史：无特殊异常。体格检查：见手臂和腿部有均匀分布的瘀点，内脏器官未及肿大。其他检查：无异常。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。外周血涂片显示：白细胞计数（WBC）减低，出现不典型大淋巴细胞，胞核染色质粗糙，胞质丰富、嗜碱性；血小板计数（PLT）严重减低；红细胞形态无特殊异常。免疫血清学检查：抗登革病毒抗体（Anti‐DEN Ab）阳性。
 
表1 主要的实验室检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）减低，外周血涂片中出现不典型淋巴细胞，登革病毒抗体阳性。
 
（2）如何解释患者这些异常的检验结果？
 
答：患者WBC和PLT减低，外周血涂片中出现不典型淋巴细胞，提示为病毒感染。结合患者登革病毒抗体阳性、临床表现和实验室检验结果符合登革热的特征性改变。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：最可能的诊断是登革热。引起登革热的登革病毒是一种虫媒病毒，包括4种血清型（1、2、3和4）。登革热是一种以蚊子为媒介传播的疾病，主要传染源是人以及伊蚊，伊蚊通过吸食人类血液传播疾病。典型的登革热患者表现为突然发作高热、头痛、眼部和背部痛，及伴有严重肌肉痛，称之为“骨折热”；严重者可出现登革休克综合征，以毛细血管内皮细胞损伤、渗透性增高和广泛出血为主要病理特征，随着病情发展可出现严重出血，表现为皮肤大片紫癜及瘀斑、消化道出血等，并进一步发展为出血性休克。
 
（4）哪些实验室检查可用于诊断登革热？
 
答：登革热实验室诊断有直接或者间接两种方法，但以间接方法多见，包括：
 
1）全血细胞计数（CBC）及外周血涂片（PBS）检查：
 
CBC可见WBC、PLT减低，PBS可见不典型淋巴细胞，此细胞胞质丰富、嗜碱性，胞核增大、核染色质与正常淋巴细胞相比更不成熟。
 
2）生化检测：
 
血清转氨酶类常增高。
 
3）血清学检测：
 
检测登革病毒抗体。
 
在登革出血热中，凝血功能检测常表现异常。登革热诊断，常基于酶联免疫吸附试验（ELISA），在患者恢复期血清中，检测到免疫球蛋白M（IgM）滴度减低，或在患者急性期血清中，检测到登革病毒抗原，或采用反转录聚合酶链式反应（RT‐PCR）方法检测到登革病毒RNA。
 
值得注意的是，EB病毒感染、甲型肝炎、麻疹、腮腺炎、带状疱疹、单纯疱疹以及人类免疫缺陷病毒感染时，在外周血涂片中也可见不典型淋巴细胞。此外，移植物抗宿主病（GVHD）、系统性红斑狼疮（SLE）以及霍奇金淋巴瘤等非感染性疾病，也可在外周血涂片中查见不典型淋巴细胞。因此，应结合实验室其他检验结果，才能做出正确诊断。
 
（方文娟 徐志毅）
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）