37岁女性，2周前无明显诱因下自觉头晕，至当地诊所就诊，测量体温38.3℃，最高体温达39℃。当地诊所给予抗感染对症治疗后，仍有间断发热。2天前患者又出现畏寒、寒战，遂就诊于当地医院，超声心动图提示房间隔缺损、肺动脉瓣赘生物伴中度肺动脉瓣反流。为求进一步诊治，患者来到笔者医院。该患者最终被诊断为……
 
 
【一般情况】
 
女，37岁，汉族。
 
【主诉】
 
持续发热2周。
 
【病史摘要】
 
患者2周前无明显诱因下自觉头晕，至当地诊所就诊，测量体温38.3℃，最高体温达39℃，发热多见于夜间及早晨，呈高热39℃以上，白天低热，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间为主，无畏寒、寒战，至当地诊所予抗感染对症治疗后仍有间断发热，2天前患者出现畏寒、寒战。今日就诊于当地医院，超声心动图提示房间隔缺损、肺动脉瓣赘生物伴中度肺动脉瓣反流。为求进一步诊治来笔者医院。起病以来，患者胃纳尚可，精神欠佳，大小便正常，无血尿、泡沫尿。既往体健，无系统性疾病病史，无侵入性心血管检查或治疗史，无吸毒史及静脉药物滥用史。
 
【查体】
 
T37.9℃，P120次／分，R22次／分，BP100／64mmHg。神清，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无瘀点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率120次／分，律齐，胸骨左缘二三肋间可闻及3级收缩期杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。未见Roth斑和Janeway损害。双下肢无水肿。
 
【辅助检查】
 
外院血常规：WBC18.4×109／L，N89.9%。心电图：窦性心动过速，心率120次／分。凝血：D‐二聚体3237ng／ml。心脏彩超：右心房45mm右心室44mm左心房横径28mm，先天性心脏病，房间隔缺损（中央型）；肺动脉瓣赘生物形成；左心室收缩功能正常；彩色血流示：房水平左向右分流。血培养：金黄色葡萄球菌。胸片：心胸比0.64，心影增大，肺动脉扩张，肺血增多。2010‐2‐4：血气：PCO229mmHg，Ph7.46，PO21222mmHg。凝血：D‐二聚体354ng／ml，血浆纤维蛋白原5.07g／L。治疗后查胸部CT：右肺下叶实变影完全消失，右肺下叶动脉充盈正常。超声心动图未见新的赘生物。2010‐2‐27：ESR49mm／h。
 
【初步诊断】
 
急性感染性心内膜炎，房间隔缺损、左向右分流，心功能Ⅲ级。
 
【诊治过程】
 
患者病史和超声心动图结果高度提示感染性心内膜炎，连续静脉采血3次进行血培养和药敏试验。3次血培养结果均证实为金黄色葡萄球菌，根据药敏试验结果，给予万古霉素500mg静点，每日3次。3天后体温开始下降，血白细胞计数逐渐回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可导致肺栓塞，治疗过程中严密监测症状及体征变化，隔日检测血气分析、D‐二聚体及超声心动图。心外科会诊认为暂无手术指征，若抗生素治疗效果不佳，如体温不降、赘生物增大或出现药物难以控制的心力衰竭可行外科手术治疗。2周后复查超声心动图突然发现肺动脉瓣赘生物消失，肺动脉瓣穿孔。
 
胸部CT显示右肺下叶大片实变影，肺动脉增强扫描可见右肺下叶动脉充盈缺损，肺动脉主干扩张明显。考虑肺动脉瓣赘生物脱落致右下肺动脉栓塞伴右下肺感染。鉴于患者无症状，且血气分析显示氧分压（122mmHg，吸氧2L／min）及氧饱和度（97%）正常，外科会诊考虑无肺动脉切开取栓指征，若右下肺感染不能控制，形成肺脓肿可行右下肺叶切除术。给予低分子肝素抗凝，在此基础上应用万古霉素抗感染治疗6周。之后连续观察3周，患者体温稳定于37.1℃以下，血白细胞计数及中性粒细胞比例持续正常，贫血纠正，脾脏缩小，多次血培养阴性，胸部CT复查显示右肺下叶实变影完全消失，右肺下叶动脉充盈正常，超声心动图未见新的赘生物。6个月后行房间隔缺损封堵术，术后超声随访无残余漏，肺动脉瓣反流减轻，肺动脉压降至正常。其后的2年随访期间，患者无明显不适，活动耐量佳，正常工作、生活。
 
【最终确诊】
 
急性感染性心内膜炎，房间隔缺损、左向右分流、心功能Ⅲ级，右下肺动脉栓塞。
 
【误诊分析】
 
急性感染性心内膜炎通常发生在有基础心脏疾病的患者，发病早期比较容易误诊，常误诊为感冒，合并肺部疾病容易误诊为肺炎等，通过追问病史，常有反复发热及一些其他的临床伴随症状。通过询问病史、查体、辅助检查，通常可以减少误诊。
 
【相关最新指南及诊治进展】
 
1﹒抗生素治疗
 
及早采用足量有效抗生素是治疗能否获得成功的关键。治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后（如连续血培养2～3次）立即给予抗生素治疗；大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6～8倍以上；长疗程是指用药至少4～6周以上。在未获血培养结果之前，应根据临床征象；检查推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致，故一般情况下（除非医院内感染）仍首选青霉素2000万～4000万U／d，静脉滴注，或分次静脉注射；肌内注射链霉素1～1.5g／d。上述方案不仅对一般葡萄球菌有效，对肺炎球菌、溶血性链球菌及脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用，若治疗3天后症状未改善，应考虑为耐药菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林（氯唑西林、氨氯西林、哌拉西林等），一般剂量均为6～12g／d，静脉滴注，或分4～6次缓慢静脉注射，对病情严重者，可加用下列抗生素1～2种，静脉滴注或分次静脉注射，如林可霉素1.8～2.4g／d，庆大霉素16万～24万U／d，利福霉素0.5～1.0g／d，万古霉素2.0g／d，阿米卡星0.4g／d，以及头孢菌素类药物，如第一代头孢菌素和新一代头孢菌素，如头孢西丁、多孢孟多、头孢噻肟（头孢哌酮、头孢曲松等），一般用量均为4～6.0g／d，有血培养结果后可根据药物敏感试验选用有效抗生素。
 
对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基苷类与一种β内酰胺类（青霉素或头孢菌素类）药物联用。
 
2﹒加强支持
 
对症治疗可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等，以改善全身状况，增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物，注意水、电解质平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭处理。
 
3﹒手术治疗
 
感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全或者三尖瓣关闭不全，导致严重血流动力学障碍而内科治疗无效者，应在积极抗感染的同时掌握手术时机，争取施行瓣膜置换术。患者有先天性心脏疾病，治疗其先天性心脏病。有风湿性疾病，需用抗风湿治疗。
 
预后：本病预后取决于治疗早晚、抗生素对原发细菌的控制能力、心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力，急性感染性心内膜炎因常由毒力较强的致病菌，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、淋病双球菌等引起，多侵犯正常心脏瓣膜。病情呈进行性恶化的脓毒败血症表现，若未能及早诊断和治疗，多于数天至6周内死亡。人造瓣膜感染性心内膜炎在手术后的生存率已达75.0%～80.0%，此类型病变患者进行外科手术治疗4～6年的生存率为50.0%～80.0%。
 
 
 
 
 
（环球医学编辑：余霞霞）