14岁男性，2周前参加野营，途中曾喝过溪水。主诉经常性低热、上腹部疼痛，伴随体重减轻4.5kg。腹部CT扫描发现肝区有一个5.0cm×4.0cm的囊性、多房性块状物。穿刺病变部位，穿刺液检出革兰阳性球菌，链状排列，细菌培养及生化反应的结果确认病原菌为米勒链球菌群（S﹒milleri）。此患儿最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患儿：男性，14岁。症状：主诉经常性低热、上腹部疼痛，伴随体重减轻4.5kg。既往史：入院2周前参加野营，途中曾喝过溪水。体格检查：上腹部中度触痛。其他检查：入院后取食管、胃和十二指肠切片，组织学检查未发现明显病理变化。腹部CT扫描发现肝区有一个5.0cm×4.0cm的囊性、多房性块状物。穿刺病变部位，抽出棕色黏性液体，革兰染色、细菌培养、真菌培养及结核菌培养。穿刺液细胞学检查示急性炎症坏死细胞。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。微生物学检验结果：①革兰染色结果：革兰阳性链球菌；②培养结果：细菌培养（血平板）灰白色小菌落，有草绿色溶血环；真菌培养未生长；结核菌培养未生长；③生化反应鉴定结果：过氧化氢酶试验阴性、V‐P试验阳性、七叶苷试验阳性、菊糖／山梨醇／甘露醇产酸阴性；④病原菌鉴定结果：米勒链球菌群（S﹒milleri）生长。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患儿哪几项检验结果明显异常？
 
答：患儿白细胞计数（WBC）增高，嗜碱性粒细胞计数（B）增高，核左移；穿刺液检出革兰阳性球菌，链状排列，细菌培养及生化反应的结果确认病原菌为S﹒milleri。
 
（2）如何解释患儿这些异常的检验结果？
 
答：患儿WBC增高说明存在炎症。首先列入诊断范围的是胃炎、肠炎、急性阑尾炎。CT扫描检查显示肝脓肿，说明有肝脓肿存在的可能性。由于患儿在近期野营时喝过溪水，增高了肝脓肿的可能性。尽管已确认50%的阿米巴肝脓肿与肠阿米巴无关，但无腹泻病例不能排除痢疾阿米巴感染的可能。患者脓肿病灶穿刺液细菌涂片、培养及鉴定的结果是S﹒milleri。S﹒milleri是兼性厌氧菌，革兰阳性，过氧化氢酶阴性，血平板上从不溶血到溶血。S﹒milleri有3个种：中间链球菌（S﹒intermedius）；咽峡链球菌（S﹒anginosus）和星座链球菌（S﹒constellatus），可存在于正常人的咽部。它们常存在于无症状携带者的口腔、鼻咽喉、肠胃道和泌尿生殖道。尽管它们多数以正常菌群的形式存在，但已被证实这些细菌是感染的重要诱因。
 
（3）此患儿最可能的诊断是什么？
 
答：此患儿最可能的诊断是由S﹒milleri引起的肝脓肿。从脓液标本和创伤感染部位等处分离出的S﹒milleri多为病原菌而非污染菌。S﹒milleri病原体等可引起菌血症、头和颈感染、胸膜积脓、心内膜炎、蜂窝织炎、皮下脓肿、泌尿生殖道感染，以及脑和肝脓肿。S﹒anginosus和S﹒constellatus可引起许多器官疾病，尤其是S﹒anginosus，可引起泌尿生殖道感染，而S﹒intermedius对肝和脑脓肿的形成起着重要作用。
 
（4）与其他链球菌的鉴别要点有哪些？
 
答：与其他链球菌的鉴别要点有：
 
1）首先与草绿色链球菌鉴别：革兰阳性球菌，触酶阴性，非β溶血、胆汁溶菌阴性，Optochin阴性，不存在B、D群抗原，6.5%NaCl肉汤不生长，PYR阴性，10℃，45℃不生长，胆汁七叶苷阴性，万古霉素敏感。此类链球菌种较多，目前临床仅鉴定到菌群。
 
2）Lancefield群特异性抗原鉴定。B群为无乳链球菌，F群为S﹒milleri，A、C、G群抗原不是种特异性抗原，还需根据菌落大小和生化反应进一步鉴定。
 
3）PYR试验：化脓性链球菌为阳性。
 
4）杆菌肽敏感试验：化脓性链球菌为阳性，有别于其他PYR阳性的β溶血性细菌（猪链球菌、海豚链球菌）和A群小菌落β溶血性链球菌（S﹒milleri）。此法可作为筛检试验。
 
（徐志毅 方文娟）
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）