66岁男性，慢性心功能不全30年，风湿性心脏病二尖瓣置换术后25年，起搏器植入术后10年，因受凉后咳嗽发烧老不好而且加重入院。入院后患者又出现明显乏力、困倦症状，最终证实为地高辛中毒所致，救命良药差点成夺命毒药！
 
 
（一）病例介绍
 
患者男性，66岁，因“咳嗽、咽痛、发热半月伴憋气、双下肢水肿，加重3天”入院。半个月前患者受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰、发热、畏寒，体温在37.5～38.0℃之间，于社区医院给予双黄连静脉注射和口服退热药治疗，效果不佳。3天前出现明显胸闷、憋气，不能平卧、双下肢水肿，就诊于我院急诊，当日夜间突发意识丧失伴口唇发绀，持续2分钟，给予吸氧、扩张支气管、抗感染、扩血管、强心、利尿、调整抗凝药剂量等治疗，自觉水肿喘憋症状有所好转，为进一步诊治，急诊以“肺部感染诱发心功能不全加重”收入心内科病房，继续给予地高辛强心、呋塞米利尿、华法林抗凝、硝酸异山梨酯扩血管以及吸氧、复方异丙托溴铵雾化扩张支气管、氨溴索化痰、莫西沙星抗感染等治疗。入院第二天，患者自觉全身乏力、困倦较明显。既往史：患者既往心功能不全30年，长期服用地高辛0.125mg qd，无明显不适；风湿性心脏病二尖瓣置换术后25年，长期服用华法林3mg qd，未定期监测PT/INR；三度房室传导阻滞行起搏器植入术后10年。
 
入院后检查：体温37.5℃，血压140/50mmHg。肺部听诊有湿啰音，双下肢水肿。血常规示：WBC 12.98×10⁹/L，NEUT%80.8%，血钾3.6mmol/L，肺CT提示肺部感染，超声心动图示左室射血分数36%。
 
（二）病例特点
 
老年男性患者，慢性心功能不全30年，二尖瓣置换术、起搏器植入术后，此次因肺部感染诱发心功能不全加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。目前的治疗以控制心衰、肺部感染为主。入院后患者出现明显乏力、困倦症状，不能排除地高辛中毒所致。
 
（三）治疗要点和治疗经过
 
1.地高辛中毒的典型及不典型表现
 
地高辛可明显改善心衰患者的症状，降低住院率，提高运动耐量，增加心输出量，但由于其治疗窗窄，使用不当时易出现毒性反应。典型的地高辛中毒表现主要有心律失常（室上性心动过速、房室传导阻滞等）、胃肠道反应（恶心、呕吐等）及神经系统症状（视觉异常、定向力障碍等）。但在临床实际中，很多老年人的地高辛中毒表现并不典型，如头晕、疲劳、困倦等，特别是该患者为起搏器植入术后，起搏器心律可能掩盖更严重的地高辛所致的心律失常，若不加以警惕，极易被原患疾病、其他合用药物等混杂因素掩盖而贻误治疗时机。
 
地高辛治疗心衰主要是通过抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶，使细胞内的Na⁺浓度升高、K⁺浓度降低，促进Na⁺-Ca²⁺交换，最终使细胞内Ca²⁺浓度升高而增强心肌收缩力。从作用机制上看，细胞内K⁺浓度降低是地高辛中毒的重要原因。本例患者为老年心衰患者，长期服用地高辛而未规律监测血药浓度，且患者血钾偏低，药师考虑可能存在地高辛中毒的潜在风险。值得注意的是，患者住院期间使用了多种药物，除地高辛外，莫西沙星和呋塞米说明书中也有疲乏、眩晕等不良反应，且呋塞米因失钾作用还可进一步增加地高辛中毒的风险。因此，药师需要综合分析患者的整体情况，明确患者出现不良反应的主要原因、是否因药物相互作用加重药品不良反应，并及时提醒医生，避免引起更严重的后果。
 
2.地高辛血药浓度监测
 
测定血药浓度有助于地高辛中毒的诊断。在药师的建议下，医生给该患者开具地高辛血药浓度检查以明确判断。当日回报地高辛血药浓度2.46ng/ml，而其有效治疗浓度为0.5～2.0ng/ml，因此可判定该患者地高辛中毒。需注意的是，地高辛体内药动学特征为二室分布模型，先迅速分布至血中，导致血浆浓度很高，之后逐渐分布至心脏等组织发挥效应，因此片剂口服至少6小时后、注射剂给药至少4小时后抽取的血样才能真实反映地高辛的药理作用。因患者于早8点口服地高辛，故药师建议护士于下午2点后抽取患者血样，保证了监测结果的准确性。
 
3.治疗方案调整
 
根据地高辛血药浓度结果，医生立即暂停使用地高辛，并给予枸橼酸钾口服液10ml tid口服补钾治疗。地高辛的半衰期为1.5～2天，预计停药2天后体内药物浓度可回落一半以上，降至有效浓度范围内，因此药师建议2天后可重新开始小剂量给药。停药2天后，患者诉困倦乏力症状好转，故医生重新开始给予小剂量地高辛0.125mg po qod。一般地高辛用药7天后血药浓度可达稳态，故一周后复查地高辛血药浓度及血钾水平，结果回报血钾4.16mmol/L，地高辛浓度1.12ng/ml，在有效治疗浓度范围内，故继续以此剂量服用。
 
4.治疗结果
 
在医生和药师的通力合作下，经过有效的治疗，患者病情有了明显的改善，体温恢复正常、无胸闷憋气，下肢水肿明显减轻，未再出现之前的困倦乏力感。准予出院，继续地高辛0.125mg po qod治疗，嘱患者有不适症状时及时就诊，监测地高辛血药浓度。
 
（四）治疗体会
 
本例患者在治疗心衰、肺部感染的过程中出现了困倦、无力等表现，这些表现在重症患者中很常见，且非常不典型。医生往往倾向于以其心衰、低血钾、感染性发热等基础疾病来解释这些症状，而药师则凭借高度的职业敏感性，第一时间考虑到可能是由药物引起，并利用自身的专业优势，成功地帮助医生避免了潜在的更严重的后果。本病例提示对于心衰患者，特别是病情复杂、存在多重用药的老年患者，在使用洋地黄类正性肌力药物时，必须高度重视患者的主诉症状，关注药物中毒的临床表现，正确监测血药浓度（有时即使是在治疗浓度范围也可发生毒性），及时调整药物剂量；同时应关注电解质水平，特别是血钾浓度。一旦发生洋地黄中毒，应立即停药，同时根据血钾水平静脉或口服补钾，并根据血药浓度监测结果调整药物治疗方案。
 
（五）专家点评——李大魁
 
强心苷类药物已用数百年，使用此类药物需要扎实的临床训练和经验积累，常将此形容为“用药艺术”。后来由于对地高辛药动学的深入研究及重要相互作用的发现以及血药浓度监测的应用，使地高辛的使用更加科学、合理。本例体现了这些进展的综合运用。虽然近些年有些口服正性肌力药上市，但地高辛仍然是用于心力衰竭病人的最重要的口服正性肌力药，用好地高辛是临床基本功。
 
参考文献
 
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都丽萍，北京协和医院药剂科主管药师，临床药师
 
（环球医学编辑：常路）