65岁男性，因“咳嗽、咳痰2个月，喘憋2周”就诊，确诊时已是肺腺癌Ⅳ期，失去手术机会，如何对其进行治疗？

【病例重现】

患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰2个月，喘憋2周”就诊。以“左侧胸腔积液”收入院，内科胸腔镜确诊肺腺癌胸膜转移。胸部CT检查示左肺下舌段结节17mm×20mm，左侧胸腔积液，左肺门、纵隔淋巴结肿大（图1）。体力状况评分0分。行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因检测未检出敏感突变，间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因检测阴性。右侧胸膜腔给予白介素行胸膜闭锁。给予多西他赛+顺铂（DP方案）化疗4周期，2周期后评估病变部分缓解（图2），4周期后评估病变进展（PD），体力状况评分1分，改为培美曲塞二线治疗，至今确诊肺腺癌6个月评估病情部分缓解（PR）。

【提示点】

1.老年男性，确诊时已是肺腺癌Ⅳ期，已失去手术机会。

2.体力状况（performance status，PS）评分0分。EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性。给予以铂类（多西他赛+顺铂）为基础双药全身化疗，无明显化疗副反应。

3.4周期后评估病变进展（PD），PS评分1分，改为培美曲塞二线治疗。

【要点】

要点1：化疗前应评估患者的功能状态

PS评分0～1分的患者，以铂类为基础双药全身化疗优于最佳支持治疗；PS评分2分的晚期NSCLC患者应接受单药化疗；PS评分＞2分的晚期NSCLC，不能从化疗中获益，可酌情仅采用最佳支持治疗。

要点2：常用的NSCLC一线化疗方案

含铂类双药方案是标准的一线化疗方案。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱、培美曲塞。由于不含铂的双药方案（如：吉西他滨/多西他赛、多西他赛/长春瑞滨）也有效，毒性较以铂类为基础的双药方案低，可作为另一种选择。

要点3：化疗疗程及疗效评估

随机临床试验显示超过4～6个周期的同一方案化疗并无优势。不应给予患者超过6个周期的细胞毒药物双药化疗方案。通常在每2个周期化疗后进行疗效评估。当疾病进展明显时，必须权衡用替代药物进行治疗的风险和获益。在一线治疗4～6个周期之后，对达到疾病控制的患者可酌情选择单药维持治疗。

要点4：什么是一线、二线、三线药物治疗？什么是维持治疗？什么是最佳支持治疗？

（1）一线药物治疗：含铂双药方案为标准的一线治疗。EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗；EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，可选择靶向药物-表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI，厄洛替尼、吉非替尼或埃克替尼）的治疗；ALK融合基因阳性患者，可选用克唑替尼。有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物（贝伐珠单抗、西妥昔单抗）。

（2）维持治疗：是指在一线治疗4～6个周期之后，对达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定，CR+PR+SD）的患者所给予的全身治疗。包括继续维持治疗、换药维持治疗。前者是指使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗，如：贝伐珠单抗、西妥昔单抗或培美曲塞。换药维持治疗是指开始使用另外一种不包含在一线方案中的药物进行治疗，如培美曲塞、多西他赛或厄洛替尼。一般选择继续维持治疗。另外不予任何治疗严密随访至疾病进展也是一种合理的选择。

（3）二线药物治疗：对一线治疗期间或之后疾病进展（PD）的患者，开始使用另外一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。单药多西他赛、培美曲塞（PS=0～2分），EGFR-TKIs可作为二线药物。EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

（4）三线药物治疗：二线治疗期间疾病进展，可选择最佳支持治疗或选择EGFR-TKI，对PS=0～2分亦可选择进入临床试验。

（5）最佳支持治疗：包括姑息性放射治疗、增进食欲（甲地孕酮）、营养支持、纠正电解质紊乱、吗啡类止痛治疗和心理社会支持等。

【盲点】

盲点1：晚期NSCLC患者一线应首选靶向治疗

口服靶向治疗是近10年来临床开始逐渐使用的肺癌有效治疗方法之一。具有口服使用方便、毒副作用小、安全、耐受性强的特点。但是对于基因突变阴性的患者，化疗优于靶向治疗。所以治疗前应该进行基因检测，并根据检测结果决定首选化疗还是靶向治疗。

盲点2：晚期NSCLC患者一线化疗进展后应首选支持治疗

基因检测阴性的NSCLC患者，一线化疗进展后应该评估患者的一般情况，对于PS评分0～2分的患者，可以首选多西他赛或培美曲塞单药化疗。而对于PS评分＞2分的患者则考虑支持治疗。

【诊治箴言】

1.晚期NSCLC的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。在一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理分型和分子遗传学特征，根据检测结果，全面评估患者的功能状态制订综合的治疗方案。

2.化疗期间密切观察患者化疗副反应、功能状态及病变情况，及时调整治疗方案。

【参考文献】

1. 中国抗癌协会肺癌专业委员会. 2010中国肺癌临床指南. 北京：人民卫生出版社，2010.

2. Treatment of StageⅣNon-small Cell Lung Cancer，Diagnosis and Management of Lung Cancer，3rd ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice，CHEST，2013，143（5）：341-368.

3. 中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）. 中华肿瘤杂志，2015，37（1）.

4. 中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）. 中国肺癌杂，2016，19（10）：1-14.

（首都医科大学附属北京朝阳医院 许晓岩 马迎民）

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