知情同意（Informed Content)是保障受试者权益的重要措施之一，包括“知情”和“同意”两个方面的内容。涉及有知情同意能力受试者的医学研究，每位潜在受试者必须被充分告知：研究目的、方法、资金来源、任何可能的利益冲突、研究人员的机构隶属关系、研究预期的获益和潜在的风险、研究可能造成的不适，试验结束后的条款以及任何其他相关方面的信息。

潜在受试者必须被告知参加和退出研究均是自愿的，可“拒绝参加研究”或“随时撤回同意、退出研究”而不会受到惩罚或其他不公平待遇。同时，还应特别关注个体潜在受试者对于特定信息的需求，以及传递信息的方式[1]。在受试者充分知晓和理解与临床研究有关的信息（知情）后，受试者自愿确认其参加该临床试验（同意）。

案例5-1：告知信息只讲受益不讲风险

【案情概述】

糖尿病患者郭某就诊时经主管医师推荐，参加“某低精蛋白锌重组人胰岛素注射液”的Ⅲ期临床试验，此临床试验已获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准，临床方案、知情同意书及病历报告表等已由试验机构伦理委员会审查并同意。医师（研究者）称该药对他应该有效果，不仅用药免费，而且还可获赠品（血糖测量仪）。于是，郭某在《知情同意书》上签字。入组后郭某按要求停用原来治疗糖尿病的药品，根据试验方案在家自行注射试验用胰岛素，测定血糖并按规定记录患者日记、接受随访，尽管试验期间血糖控制不佳，但郭某仍相信医生，按指示增大剂量后继续用药，直到试验结束。

试验结束后不久，郭某因腰酸、眼睑轻度水肿到医院就诊，医院检查后诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”。郭某将该医院（临床试验机构）及江苏某制药厂（申办者）告上法院，要求赔偿各项损失31万余元。法院审理后宣判：尽管受试者郭某身体健康的损害与研究干预措施不存在因果关系，但试验机构和药厂未履行充分告知义务，只讲试验受益而没有讲“糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展”的风险，侵害了其知情权和自主决定权，给受试者造成了精神损害。因此，受试者主张赔偿精神抚慰金的请求法院予以支持，酌定精神抚慰金为1万元。医院和药厂作为共同侵权人承担连带赔偿责任。

【伦理研讨】

为什么受试者明明已经签署了知情同意书，结果还被法院认定为“未充分履行知情同意义务，侵害了受试者的知情权和自主决定权”呢？

该案例中，研究者对临床试验的信息存在选择性披露，对试验药物过于乐观自信，对于客观风险疏忽大意，只告知受试者“对他应该有效”，没有提及或没有让受试者充分了解试验药物的副作用和风险。受试者并没有获取充分、全面的信息，也就不可能做出理智、合理的判断。因为告知信息不充分，在评估受益时隐瞒风险，受试者被告知“不仅用药免费，而且还可获赠品（血糖测量仪）”，涉嫌被利益诱导。如果研究者没有让受试者对知情同意书中的信息充分理解，而是避重就轻或断章取义，也没有提醒受试者对知情同意书的内容进行全面、充分的理解，告知受试者有何选择、受益与风险、有何权利等信息，那么签署的知情同意书很可能是无效的。同意权是以知情权为基础的，而患方的知情权与医师的告知是相对应的。知情同意的落实，是要让受试者被充分告知、完全理解的基础上，自主自愿地进行选择，做出承诺并履行签字同意。

充分的知情同意告知，应同时包括风险与受益：与参加研究相关的、给个人（或他人）带来的任何预期的风险、疼痛、不适和不便，包括给受试者配偶或伴侣的健康带来的风险，对胚胎、胎儿或哺乳婴儿带来的风险。合理预期的受益，包括受试者预期的直接受益（诊断、治疗或预防的益处），对于社区或整个社会的预期受益，或对科学知识的贡献。如果对受试者没有预期受益，应加以告知。不应做出关于研究的受益、风险或不便的不合理的保证，不能夸大受益、低估风险[2]。

在知情同意书中，对风险程度的表述不应有“风险很低、几乎没有风险”等笼统的概括，必须清楚说明循证医学数据中副作用的发生率有多高，最好能以数字描述，不应该含糊其辞，更不能有所隐瞒。发病率低的副作用可以“在过去经验中，其他副作用的发病率均不到1%”等说明。当然，也必须让受试者清楚万一发生危险或紧急情况时，研究者的联络方式、可能会采取的救治方法及终止参与试验的预期情况。

【结语】临床研究中如果存在应该告知的信息却没有充分告知，实质上也是对受试者的侵权。

案例5-2：告知时忽视受试者权利

【案情概述】

患者陈某，女，55岁，被诊断为原发性高血压，用药期间血压控制不佳，有波动，经人介绍找到某省医院心血管专业的权威医生林主任，却被推荐参加“某胶囊治疗轻中度原发性高血压的有效性和安全性上市后临床研究”，陈某担心拒绝后影响与林主任的关系，硬着头皮答应了。

【伦理研讨】

该案例中，陈某不知道她拥有的受试者权利包括：“可以拒绝参加或在任何时候退出研究，而不会因此受到处罚或其应得利益不会遭受损失。”研究者在告知时忽视了对受试者权利的告知，陈某可能性格软弱或处于女性更年期，在特定的环境下没有主动提问而做出违背初衷的选择，为以后的试验用药依从性等埋下了隐患。

知情同意的告知信息必须包括以下内容：受试者参加研究是自愿的，受试者可以拒绝参加或在任何时候退出研究，而不会因此受到处罚或其应得利益遭受损失。如果得到可能影响受试者继续参加研究的信息，受试者或其合法代理人将及时得到通报。需要进一步了解有关研究资料和受试者的权益时，以及发生研究相关的伤害时的联系人和联系方式。受试者有权选择是否被告知研究的总体结局和研究结果。通常每位受试者将被告知与他们自身健康状态有关的任何发现[3]。

研究者没有告知受试者拥有哪些权利，就没有做到充分尊重受试者的知情同意权，其思想根源在于对知情同意权缺乏法律意义上的认识。如果法律/伦理意识淡薄或认识不足，临床试验的法律/伦理风险就会急剧上升。

【结语】临床试验必须首先尊重患者权利，考虑法律/伦理风险，履行各方应尽义务。

案例5-3：告知内容有太多医疗专业术语

【案情概述】

患者马某因患慢性乙型病毒性肝炎入住深圳市某三甲医院，在住院期间参加了一项“某重组人β1a干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的临床研究”，注射了7针重组人干扰素β1a注射液。次年，马某的胳膊上因注射干扰素而产生的肿块持久没有消去，后悔参加了该临床试验，向医院提出索赔。其理由为：当时是治病心切，根本看不懂知情同意书上的太多医疗专业术语，例如：重组人β1a干扰素、共价闭合环状DNA（cccDNA）、基本核心启动子（BCP）、血清指标、宿主肝细胞等。研究者没有对此加以解释，认为患者不懂医学，给他们讲得再多都不可能理解，就直接要求他们如何去做。

【伦理研讨】

理解是知情同意过程的一个至关重要的方面。很多人不能理解复杂的医学术语，特别是用这些术语来描述还没有成为普遍应用的药物或诊疗方法时更是如此。为获得受试者理解，应该以非专业性术语进行解释，需要时可以反复解释，引起受试者关注。例如，在一份日本的知情同意书中，将“由鼠蹊部的股动脉插入导管”写成了“由大腿根部的大血管插入很细的管子”[4]，这样既生动又形象，便于非医学病患受试者理解。同时要鼓励受试者提问，充分理解风险。一般受试者不懂得专业的医学知识，为维护其生命健康权，尊重其自我处置权，研究者必须用通俗易懂的形式尽量向其说明情况，让其知道受益的同时也了解临床试验的副作用和各种风险。

有效的知情同意，必须充分告知信息，让受试者完全理解，做出自愿的选择。要确保受试者做出合理的选择，得到应有的尊重。知情同意书的文字和语言表述、特别是医学名词术语、科学概念（如安慰剂、随机化）应适合受试者群体的理解水平；多中心临床研究涉及多民族地区，还应注意不同地区受试者的语言和文化水平的差异，必要时需有不同文字版本的知情同意书。

医学研究环境中的知情同意权是保护受试者安全的基本保证，也是实现受试者自我保护的主要手段。研究者与申办者掌控着所有的试验信息，有及时向受试者解答相关提问的义务，直至受试者完全明了。我国药物临床试验质量管理规范（GCP）规定：研究者需向受试者说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表达其同意。

【结语】研究者须科普化告知，避免不必要的医学专业术语。对必要的专业术语也应加以形象、易懂的解释。受试者若看不懂专业名词，也要问清楚。

案例5-4：用形象的比喻帮助受试者理解

【案情概述】

一项旨在评估生殖系BRCA1/2突变原发性乳腺癌患者中，与安慰剂相比某试验药物作为辅助治疗的疗效和安全性的随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅲ期研究，临床研究者在解释“BRCA突变”与“随机、双盲”时的表述如下：

人体的血液和组织器官含有“基因”，由脱氧核糖核酸（又称为DNA）组成，它是组成人体细胞的“说明书”，可以像模板一样地复制、制造蛋白质。突变，是指人体的DNA发生了影响人体运行过程的变化。BRCA代表乳腺癌易感基因。现在科学研究已经知道BCRA1和BCRA2是人体中的肿瘤抑制基因。它们通过控制细胞生长和修复遗传密码（DNA）的损伤，防止癌症的出现。现在，我们已发现缺陷基因（带突变的基因）与遗传性乳腺癌和卵巢癌的风险增加有关联。

本试验为随机、双盲研究。就是为确保研究结果的科学性，有的受试者服用试验用药而另外的受试者则服用“安慰剂”。所谓“安慰剂”是外形和试验药相同，但却不含有效成分的药。至于谁吃试验药或谁吃“安慰剂”，则像丢硬币可能出现正面或反面一样由概率决定，不管是你或是研究者都不知道你吃了哪一种。

【伦理研讨】

这段表述中，有“说明书”“模板”“丢硬币”等形象比喻，能帮助受试者理解，使其对“BRCA突变”与“随机、双盲”具有一个必要的认识。如果要让没有医学知识基础的患者像一位医生那样完全明白临床试验的具体内容，这是不现实的。但是，让患者对临床试验的专业性信息有充分的了解，利用恰当的科普手段是必要的。让受试者对临床试验有一个必要的理解，并非使其成为医学专业人士，而是从医学科普的角度，让其掌握必要的信息，知晓在某个特定条件下的利弊抉择。

知情同意书的内容是否充分尊重了受试者，提供的信息是否充分、完整、可理解，是实施有效的知情同意、让受试者自愿选择的前提。为实施知情同意，研究者和申办者可以给受试者提供了解临床试验的书面和视频资料，包括所有语言和图像信息等，都必须是受试者能够准确理解的。必要时，要使用其他少数民族的语言。

【结语】知情告知时可以使用形象的语言和恰当的比喻帮助受试者理解相对专业的医学概念。

案例5-5：揭盲或退出试验后的持续告知

【案情概述】

患者王某在当地医院诊断为“先天性心脏病、动脉导管未闭”，在北京某医院行“动脉导管未闭结扎术”后参加了“一项某心血管新药的多中心、随机、双盲、对照临床试验”。王某完成临床试验最后一次用药后，开始全身乏力、活动后心悸、双肩酸痛、双下肢水肿，打电话告诉研究者，研究者建议王某来院检查。第二天，王某在去医院的途中，走着走着突然自己跌倒，家人拨打了120电话，急救车到达后，宣告其已死亡。

王某死亡后，研究者未紧急揭盲，无法确定受试者服用的药物是否为安慰剂。王某家人认为王某服用试验药物可能是安慰剂，其死亡后，医院未足够重视，未进行调查、揭盲，没有“给个说法”，遂将医院告上法庭。

【伦理研讨】

该案例中，王某尽管完成了临床试验最后一次用药，但严格来说还不算结束了临床试验。在受试者出组后3～30天内（决定于药物半衰期）仍应有随访，对此，研究方案中会有相关规定。因此，王某死亡属于严重不良事件（即SAE），不仅要报告，提供研究者的临床医学判断，而且还应安排伦理审查，紧急揭盲。

在临床试验中，为了保证研究的有效性，有时候研究者会隐瞒某些信息，如不告知受试者药物计数的目的是监测其依从性，因为如果他们知道其依从性正受到监测，他们可能改变行为，使结果变得无效[5]。这也是研究者常说的“设盲”。充分的告知并不表示不能设盲，在这些情况下是允许的：①如果研究是必需的，受试者不会受伤害，以及如果受试者知情的话，一个理性的受试者不会拒绝参加（就是允许的）；②获得伦理委员会批准；③在试验结束后必须告诉受试者（推迟的同意）。本案例中的信息未公开，明显不是上述的允许设盲范围，研究者有义务在受试者死亡后告知其家属相关信息。

【结语】临床试验的知情同意是一个持续的过程，需要根据试验进展情况持续告知，有必要时还要重新获取同意的授权，有时甚至在临床试验结束后，还可能向受试者告知相关信息，绝不是以签订好知情同意书为终结。

有关知情同意书告知的其他伦理讨论

临床试验的知情同意，并不只是道德上的要求，而是有法律依据的。患者因病就医或受试者参加临床试验，其行为已和医院形成事实上的医疗服务合同，医患双方已构成民事主体，患者或受试者有权利知情并根据自己的情况作出同意与否的选择。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果，医师进行试验性临床治疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意”。相关法律还有《民法通则》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》以及《中华人民共和国侵权责任法》。伦理方面的还可参照《赫尔辛基宣言》（2013年）、《人体生物医学研究国际伦理指南》（CIOMS，2002年）、《药物临床试验质量管理规范》（2003年）、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2007年）、《药物临床试验伦理审查工作指导原则》（2010年）和《医疗器械临床试验质量管理规范》（2016年）等。

在临床研究中，知情同意告知并非一个单向的过程，而应注重研究者与受试者或潜在受试者的双向沟通，充分告知的目标要使传达的临床试验或研究信息得到完全的理解。除本节案例所列举的要点之外，我们还需要注意：

易被忽视的联系方式　受试者在临床试验中，可能会面临一些预期和非预期的风险或利益损害，需要及时反馈信息并得到研究者的指导和帮助，因此向受试者提供研究团队的具体联系人和联系方式是必要的。建议对于病情发展变化较快、风险较高的研究，应提供能及时联系上研究者的移动电话或与移动电话捆绑的座机。与此同时，临床试验机构伦理委员会的联系方式也必须在知情同意书中告知给受试者，以帮助其维护自己的合法权益。

2.关注受试者的社会因素　参加临床试验是受试者，但由于受试者原有的社会关系、生活习惯等客观的社会性，还可能影响到受试者的配偶或伴侣，对生活在一起的家人、胎儿或哺乳婴儿也可能影响。因此，研究者应根据具体情况对“受试者”的概念有一个综合的理解，研究方案设计完善时应考虑受试者的利益相关人，研究者在告知时应特别给予提醒。如果某个受试者疾病指标和个人意愿都达到参加临床试验的标准，但其社会支持有问题，就要慎重考虑、综合判断。

3.保持告知的一致性　知情同意书告知的信息应与研究方案一致，口头告知的信息应与书面签署的信息一致。此外，研究者还要提醒和确认：是否在实施告知后，受试者所理解的信息也是一致。

4.计划纳入不能表达知情同意者作为受试者时，理由需充分正当，对如何获得知情同意或授权同意有详细说明。

参考文献

1. WMA.赫尔辛基宣言(2013), 第26条.

2. 熊宁宁, 刘海涛, 李昱, 等.涉及人的生物医学研究伦理审查指南.北京: 科学出版社, 2015: 27.

3. 熊宁宁, 刘海涛, 李昱, 等.涉及人的生物医学研究伦理审查指南.北京: 科学出版社, 2015: 28.

4. 王燕.由日本临床知情同意看医院伦理委员会的作用.中国医学伦理学, 2007,20(5): 58-60.

5. 熊宁宁, 刘海涛, 李昱, 等. 涉及人的生物医学研究伦理审查指南. 北京: 科学出版社, 2015: 30.

男，1976年生，毕业于英国谢菲尔德大学，科学背景为临床医学、生命伦理学及生命法学。现为福建医科大学医学伦理学教研室主任，副教授、硕士生导师。担任福建省医学会医学伦理学分会副主任委员、福建省医学会生殖医学分会常委委员、福建省级器官移植技术临床应用与伦理专家委员会委员、福建医科大学医学人文研究中心医学伦理研究室主任、福建医科大学生物医学研究伦理审查委员会委员、福建医科大学附属协和医院伦理委员会委员、附属第一医院医疗技术临床应用伦理委员会委员、生殖医学伦理委员会委员、福建省肿瘤医院伦理委员会委员、福建省妇幼保健医院伦理委员会委员。

常年从事新药、新器械临床试验伦理审查，及新技术、新项目临床研究的伦理审查工作，全面负责福建省涉及人的生物医学研究伦理审查继续教育工作，多次在全国生物医学研究伦理审查相关政策制定的圆桌会议上建言献策。